간암 조직검사 없이 '넥사바' 처방은 '인정불가'

심평원 "영상검사에서 간세포암 뒷받침하는 소견 없을 시, 확진위해 조직검사 필요"
2013년 6월 15개 사례별 청구 및 진료내역 공개

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건강보험심사평가원이 조직검사 없이 영상검사만으로 간세포암 진단 후 투여한 넥사바정에 대한 심의는 인정되지 않는다는 결론을 내렸다.
 
건강보험심사평가원은 31일 진료심사평가위원회에서 2013년 6월에 심의한 전체사례 15개 항목의 사례별 청구 및 진료내역 등을 공개했다.
 
심평원에 따르면, A씨(남·52세)는 타 병원에서 초음파, CT 를 시행 후 해당 병원으로 전원돼 조직검사 없이 PET, serum AFP 검사를 시행, 간세포암으로 진단하고 넥사바정(sorafenib tosylate)을 투여했다.
 
간암의 진단 기준에 대한 교과서 및 가이드라인에 의하면 위험인자(B형 간염, C형 간염, Liver cirrhosis)가 있으면서 serum AFP 수치가 200 ng/ml 미만인 환자의 경우에는 CT, MRI, Angiography 중 두 가지의 영상검사에서 간세포암을 뒷받침하는 소견이 확인되면 조직학적 검사 없이 간세포암 진단이 가능하다.
 
그러나, 영상검사에서 간세포암을 뒷받침하는 소견이 확인되지 않으면 확진을 위해 조직학적 검사가 필요하다고 명시돼 있다. 또한 영상검사 중에서 PET은 간세포암 진단을 위한 검사로서는 부적합하다고 돼있다. 
 
이와 함께 A씨의 사례를 비추어 볼 때, 의사 소견서 상 간경변이 있는 환자에서 영상검사 상 간세포암에 합당한 소견을 보일 경우 조직검사 없이 간세포암을 확진할 수 있다고 하나, 제출된 진료기록부 및 영상자료 검토 결과 serum AFP 수치가 11.33 ng/ml이고 영상검사(초음파, CT) 상 간세포암으로 볼 수 있는 소견이 확인되지 않는 바, 간세포암으로 확진하기는 곤란한 사례로 판단된다.
 
따라서 심평원은 조직검사 없이 영상검사만으로 간세포암 진단 후 투여한 본 건의 넥사바정은 인정하지 않는다고 통보했다.
 
이외에 이번에 공개된 사례는 ▲타각적청력역치측정검사(Auditory Brainstem Response Threshold Test)와 순음청력검사(Pure Tone Audiometry)결과가 상이한 경우 인공와우 인정여부 ▲이명 환자에게 타각적청력역치측정검사(ABR) 후 청신경종양 등을 의심하여 촬영한 MRI인정여부 ▲직결장암(stage I) 상병에 수술 후 조요법(adjuvant)으로 투여된 5-에프유주 + 페르본주사 인정여부 ▲개두술 및 천두술 시 사용한 Mini(Ultra Micro, Low Profile) & Micro Plating System 인정여부 ▲ 간질 단독상병으로 내원한 환아 및 환아 부모에게 시행한 나620지능검사, 너701 증상 및 행동 평가 척도검사 등 다종검사 실시 인정여부 ▲ 진료내역 참조, PET/CT 촬영 시 사용한 CT 조영제 인정여부 등 총 15개 항목이다.
 
공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다.
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