한국도 `이상지질혈증` 치료 바뀐다‥PCSK9 억제제 권고

초고위험군은 LDL-C<70mg/dL에 도달했더라도 적극적 관리 권고

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 우리나라도 글로벌과 마찬가지로 `이상지질혈증`에 대한 치료 패러다임이 바뀔 전망이다.
 
해외에서는 심근경색, 뇌졸중, 말초동맥질환과 같은 죽상경화성 심혈관질환을 겪은 환자 대부분이 목표 수치에 도달하지 못하는 점에 집중, 추가적인 치료가 필요한 고위험군의 발굴과 관리를 위한 학계와 정부 차원의 관심을 높이고 있다.
 
이중 AACE(미국임상내분비학회) 등 해외 주요 학회에서는 스타틴으로 LDL-C 치료 목표(<70mg/dL)를 달성하지 못하는 심혈관질환 환자에게 `PCSK9 억제제`를 권고하고 있다.
 
이에 한국지질·동맥경화학회도 이상지질혈증 치료지침 요약본에서 최대 가용 스타틴으로 목표 LDL-C(<70mg/dL)에 도달하지 못하는 환자에게 PCSK9 억제제의 병용요법을 최초로 권고했다.
 
31일 한국지질·동맥경화학회는 추계 국제학술대회 기자간담회를 통해 '이상지질혈증 치료지침' 업데이트 사항을 소개했다.
 
개정된 가이드라인에 따르면, 이상지질혈증은 혈중에 총 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 중성지방이 증가된 상태이거나 HDL 콜레스테롤이 감소된 상태를 말한다.
 
이상지질혈증은 ▲LDL-C ≥160mg/dL ▲HDL-C<40mg/dL ▲중성지방≥200mg/dL 이거나 ▲이상지질혈증 약물을 복용 중인 경우가 이에 해당한다.
 
국내에서도 30세 이상의 남성의 절반, 여성의 1/3은 이상지질혈증 환자로 알려져 있고, 성인 비만, 당뇨병, 고혈압 등이 잘 알려진 동반질환이다.
 
그러나 조절 목표 도달 환자는 41.3%에 불과했다. 약물 치료시 목표 도달률이 2배 이상 높음에도 말이다.
 
이에 학회는 위험도가 높을수록 LDL-C와 Non-HDL 목표를 낮게 설정했고, 경동맥질환, 당뇨병은 고위험군에 속하며 심혈관질환의 주요 위험인자 개수에 따라 목표치를 조정했다.
 
경동맥질환은 과거 50% 이상 협착인 경우 고위험군으로 했으나, 경동맥 협착 정도 이외에도 동맥경화반의 양상, 플라크 개수와 범위 등도 심뇌혈관질환의 발생을 예견하는데 중요하다고 고려됐다.
 
당뇨병의 경우 이전부터 고위험군에 속해 있지만, 단백뇨와 같은 합병증이 동반된 당뇨병 환자나, 흡연, 고혈압, 조기 심혈관질환의 가족력 등 심혈관질환의 위험인자가 있는 환자는 이를 더 높게 상향 조정했다.
 
◆ PCSK9 억제제의 역할
 

개정된 가이드라인 가운데 주목되는 것은 `PCSK9 억제제`의 권고다. 국내에서는 PCSK9 억제제 계열로 암젠의 '레파타(에볼로쿠맙)'와 사노피의 '프랄런트(알리로쿠맙)'가 연달아 출시됐다.
 
전문가들은 진행성 죽상동맥경화성심혈관질환 환자나 당뇨병, 만성콩팥병 3기와 4기, 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증이 있는 임상적으로 명백한 심혈관질환이 있는 환자들을 초고위험군으로 분류했다. 이들에게 있어 PCSK9 억제제는 LDL-콜레스테롤의 목표수치를 낮추는 중요한 수단이 된다.
 
1차 LDL-C 목표치 도달을 위해 스타틴을 1차 치료 약제로 권고하는 것은 이전과 같지만, 초고위험군일 경우 70mg/dL 미만, 고위험군일 경우 100mg/dL 미만, 중증도위험군일 경우 130mg/dL 미만을 목표로 설정했다.
 
만약 스타틴 치료에도 LDL-C 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브나 PCSK9 억제제의 병용치료가 권고됐다. 스타틴 치료 후 이상 반응시에도 마찬가지.
 
가족성 고콜레스테롤혈증(FH)에 대한 치료 가이드라인도 추가됐다. 한국인 대상 FH 연구를 통해 기준은 LDL-C>225mg/dL을 반영했다. 
 
8-10세의 유아환자는 스타틴을 고려할 수 있으며, 10세 이상의 환자는 목표치를 LDL-C<135mg/dL로 설정했다.

학회는 `LDL-C<70mg/dL일 경우`인 초고위험군도 생활습관 교정과 투약이 고려된다고 언급했다.
 
같은 맥락에서 2018 AACE/ACE에서는 극초고위험군의 카테고리로 신설해, 목표 LDL-C 달성 후에도 죽상경화성 심혈관질환이 진행되는 환자에게 LDL-C를 55mg/dL 미만으로 관리하도록 권고했다.
 
레파타는 FOURIER 연구를 통해 낮은 LDL-C수치가 당뇨, 인지기능을 포함한 10가지 세부 안전성 지표와 무관하다는 것을 확인했다. 해당 연구에서는 레파타의 안전성은 LDL-C 수치가 8mg/dL까지 강하된 환자에게서도 확인돼, 'The Lower, The Better'의 지질관리 치료전략이 재입증된 셈이다.
 
프랄런트의 ODYSSEY 연구 역시 최대 내약 용량의 스타틴 요법에도 불구하고 콜레스테롤이 충분히 조절되지 않는 환자를 대상으로 진행됐다. 이 환자가 프랄런트를 병용 투여한 경우 위약군 대비 치료 24주 후 LDL-C 수치가 약 62% 감소했고, 79.3%의 환자가 LDL-C 치료 목표(<70mg/dL) 도달에 성공했다.
 
전인경 진료지침 이사(경희의대 내분비내과)는 "초고위험군은 목표치에 도달하는 것이 어렵기 때문에 견딜수 있는 치료방법을 통해 LDL-C을 최대한 낮추는 것이 현실적인 목표로 설정됐다. 또 LDL-C<70mg/dL에 도달했더라도 초반부터 적극적인 조절이 요구된다"고 말했다.
 
이어 그는 "우리나라도 초고위험군 환자의 55mg/dL 미만 유지를 따라갈 것인지에 대한 적극적인 논의가 있었으나, 반반으로 의견으로 나뉘었다. 이를 그대로 따라오기에는 최근 데이터를 기다려봐야한다는 의견이 전반적이었다. 지금 지침으로는 55mg/dL 미만이 언급돼 있지는 않지만, 좀 더 근거 쌓인 후 결정할 예정이다"고 덧붙였다.
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