2月 급여 여성생식기 초음파, 환자 희망시 질환 발견 '비급여'

단순 검진은 기존대로..판독소견서 별도 작성 및 보관 필요·부위 확인이나 크기 측정은 환자본인부담 80%

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[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 오는 2월부터 여성생식기 초음파검사에 대해 급여전환이 이뤄지는 가운데, 의료진의 의심이 아닌 환자 희망에 따라 진행될 경우 아무리 '질병'이 진단되더라도 '비급여'로 제한된다.
 
진단초음파의 수가산정을 위해서는 반드시 판독소견서가 있어야 하며, 검사별 해부학적 부위와 환자 본인부담 등에 차등이 있어 요양기관의 주의가 필요하다.
 
건강보험심사평가원 급여혁신부는 23일 여성생식기 초음파 건강보험 적용에 대한 세부사항과 급여화 관련 Q&A를 통해 이같이 밝혔다.
 

비급여의 급여화를 골자로 하는 정부의 건강보험 보장성 강화 계획인 '문재인케어' 추진에 따라 그간 암환자, 신생아중환자실 환자 등 중증질환자에게만 건강보험 적용되던 여성생식기 초음파검사가 대폭 확대된다.
 
진료의사의 의학적 판단에 따라 여성생식기에 질환이 있거나, 질환이 의심돼 해부학적 구조 이상을 진단해야 하는 경우, 또는 경과 관찰을 하기 위해 의사가 직접 시행한 경우 등에 대해서는 여성생식기 초음파검사가 건강보험으로 적용되는 것이다.
 
진료의사의 의학적판단의 근거는 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인될 수 있도록 반드시 기재해야 한다.
 

해당 검사를 급여로 받기 위해서는 반드시 자궁·자궁부속기(난소, 난관 포함)·더글라스와의 영상을 획득하고, 검사의가 판독소견서를 작성하고 보관해야 한다.
 
이때 획득해야 하는 표준영상의 범위는 ▲일반초음파의 경우 자궁의 경부·체부·내막 및 더글라스와를 포함한 자궁의 종스캔, 자궁내막을 포함한 자궁의 횡스캔, 좌·우측 각각 난소 스캔이며, ▲정밀초음파의 경우 일반초음파 표준영상과 함께 이상 소견 존재하는 부위(더글라스와, 자궁경부, 자궁체부, 자궁내막, 난관, 난소, 골반강 등) 스캔도 포함해야 한다. ▲자궁내 생리식염수를 주입한 경우에는 일반초음파 표준영상과 생리식염수 주입 전·후의 각각 스캔도 포함해야 한다.
 
판독소견서에는 환자의 인적사항과 등록번호, 성명, 생년월일 또는 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독일시, 검사와 판독한 의사(면허번호), 검사소견, 결론, 의료기관명 등 검사 관련 내용이 포함돼야 하며, 제한적 초음파의 경우 문제되는 부위 위주로 영상을 획득한 후 판독소견서를 작성·보관해야 한다.
 
검사소견에는 자궁의 굴곡 방향(전굴·후굴), 자궁의 장축·횡축 길이, 자궁의 이상종물 유무, 자궁내막의 두께 및 이상종물 유무, 좌·우 난소의 이상종물 유무, 더글라스와 액체저류 유무를 포함해야 하며, 해부학적 이상소견이 있는 경우 세부내용을 상세 기술해야 한다.
 
진료비 산정은 진료의사의 의학적 판단에 따라 여성생식기 질환이 의심돼 진단이 필요한 경우 1회에 한해 급여로 인정하며, 만약 자궁이나 자궁내막, 자궁부속기, 여성생식기 기형 등 해부학적 이상소견이 의심돼 치료를 위해 상급종합병원·종합병원에 의뢰된 환자에게 시행한 경우 정밀검사로 산정하면 된다.
 
해부학적 이상소견이 확인된 환자에게 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 경우 연 1회 급여로 인정되며, 여성생식기 질환이 확인되어 수술(시술) 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적 초음파 1회가 급여로 인정된다.
 

심평원 급여혁신부는 "이를 초과하는 경우 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준에 따라 본인부담률을 80%로 적용한다"면서 "자궁외 임신 치료 후 경과관찰의 경우 여성생식기의 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등에 해당하는 단순초음파(나940)를 산정하며, 초회부터 본인부담률 80%를 적용한다"고 밝혔다.
 
이어 "서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정한다"면서 주된 검사는 ▲간·담낭·담도·비장·췌장, 충수, 소장·대장, 서혜부, 신장·부신·방광 등의 초음파며, ▲제2의 검사는 여성생식기, 임상부 등의 초음파를 의미한다"고 설명했다.
 
또한 "여성생식기 초음파는 여러 접근방법(경직장, 경질, 경회음부, 경복부)으로 실시되는 검사를 반영한 수가기 때문에, 접근방법을 불문하고 해당 검사에 소정점수를 산정해야 한다"면서 "자궁·난소 종양의 상태 확인을 위해 도플러검사를 시행하는 경우 소정점수의 10%를 가산한다"고 부연했다.
 
심평원은 "의학적 필요가 불명확한 경우 진료의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 이후 비급여로 진행하면 된다"면서 "진료의사의 의심이 아닌 환자 희망에 의한 초음파검사는 '건강검진'으로 간주하고, 이를 통해 질환이 진단되더라도 '비급여'"라고 강조했다.
 
고시에 따르면 진료의사의 설명과 함께 환자의 동의서를 받고 비급여 동의서를 확보하도록 했으나, 기존 예약환자에 한해 고시시행일(2월 1일)부터가 아닌 3개월간의 적용을 유예하기로 했다.
 
이번 급여확대에 따라 진단초음파, 제한적 초음파, 단순초음파 등의 구분은 해부학적 부위에 따라 나뉘며, 산정요건도 달라진다. 기본초음파는 단순초음파로 일부부위를 확인하며 판독소견서를 별도로 구비할 필요가 없다. 반면 진단초음파는 전부 확인하거나 문제되는 부위 위주로 확인하고 이에 대한 판독소견서를 반드시 구비해야 한다.
 
장기별 초음파검사의 급여기준에 '의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우'는 검사 시작부터 끝까지 방사선사와 의사가 1:1로 동일 공간에서 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 환자상태를 진단하는 것을 뜻한다.
 
심평원 급여혁신부는 "이 경우 초음파검사를 시행한 의사는 입회해 검사의 지도 및 실시간으로 진단하고 판독한 의사"라며 "모니터 등 기타 의료기술을 활용한 다른 공간에서의 진단 및 지도는 요양급여가 불가하다"고 밝혔다.
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