`갑상선암`에 급여된 `렌비마`‥그리고 포착된 긍정적 기류

"방사성요오드 치료 불응성 '갑상선암' 반드시 적시 치료 해야"
`렌비마` 급여 이후 적시 치료할 수 있는 조건은 이미 마련돼

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '갑상선암'에는 몇가지 오해가 있다. 이는 갑상선암이 생존율이 높고, 비교적 착한 암이라는 인식에서 비롯된다.
 
사실 갑상선암의 `생존율`이 높다는 것은 엄연히 따지자면 맞는 말이다. 실제로 갑상선암의 5년 상대 생존율은 100.1%로 암 중 1위를 차지했다. 갑상선암은 수술과 방사성요오드 치료가 효과적이기 때문에 일반적으로 예후가 좋다.
 
하지만 `갑상선암`도 여러 종류도 나뉜다. `방사성요오드 치료 불응성 전이·진행성 갑상선암`의 경우 반드시 적극적이고 적절한 치료가 필요하다. 
 
단적으로 말해 갑상선암 이라고 모두 치료가 쉬운 것은 아니다. 갑상선암도 국소적으로 많이 진행하거나 원격전이가 발생하면 수술이 어려워진다. 특히 방사성요오드 치료에 불응하는 갑상선암 환자의 10년 생존율은 전이를 진단받은 시점에서 약 10%로, 전체 갑상선암 10년 생존율의 10분의 1에 불과할 만큼 치료 예후가 좋지 않다.
 
이처럼 치료가 어려운 갑상선암이 분명 존재함에도 불구하고, 모든 '갑상선암'이 치료가 쉽다는 잘못된 인식이 빠른 치료를 막고 있는 실정이다.
 
그러나 다행히 이 방사성요오드 치료 불응성 갑상선암에도 좋은 치료제가 있다.
 
무엇보다 2017년부터 급여가 적용된 에자이의 `렌비마(렌바티닙)`가 높은 반응률과 좋은 치료 결과를 이끌면서, 이제 '적시 치료'라는 과제만 남은 상황이다.
 

메디파나뉴스는 서울성모병원 내분비내과 임동준 교수<사진>를 만나, 렌비마가 급여 적용된 이후의 변화와 적시 치료의 중요성에 대해 들어봤다. 
 
◆ `방사선요오드 불응성 갑상선암`, 적시 치료가 중요한 이유
 
 
최근 발표된 2017년 국가암등록통계에 따르면 '갑상선암'은 유병자 수 1위 암으로, 전체 암 유병자 수의 21.7%(40만 5032명)을 차지하는 것으로 나타났다.
 
일반적으로 갑상선암은 절제술을 통해 눈에 보이는 갑상선암을 제거한 뒤 수술 후에도 남아있는 정상 갑상선조직과 혹시 있을 수 있는 암조직을 없애기 위해 방사성 요오드 치료를 한다. 이는 갑상선이 요오드를 흡수하는 성질을 이용해 요오드와 방사성 물질을 붙여 놓은 약을 먹는 것인데, 이 때 약물이 남아있는 갑상선 세포와 암세포를 파괴한다.
 
방사성요오드 치료는 재발과 전이 가능성을 낮출 수 있다는 점에서 현재까지 개발된 갑상선암 치료 중 가장 효과적인 방법 하나로 꼽힌다.
 
하지만 이러한 방사성 요오드 치료가 처음부터 듣지 않는 환자도 있고, 치료 효과가 좋다가 갈수록 듣지않는 환자도 있다.
 
더군다나 다른 암종에서는 항암화학요법이 어느 정도 반응을 이끌지만, 갑상선암에서는 별다른 효과가 없다는 것이 밝혀졌다. 이렇다보니 방사성 요오드 치료가 듣지 않는 환자들은 사실 별다른 치료방법이 없었다.
 
이에 방사성 요오드 치료에 불응한 환자들은 10년 생존율이 10% 에 불과할 정도로 예후가 좋지 않았다.
 
특히 전이가 있는 분화갑상선암 환자의 1/3이 방사성 요오드에 불응하며, 방사성 요오드에 반응하다가도 치료가 계속되면서 방사성 요오드 섭취기능을 잃어 치료가 불가능해지는 경우도 있다. 또 반복된 치료에 누적 방사성 용량이 투여 가능 범위를 초과한 경우에도 약 투여가 불가능해진다.
 
그러나 이는 `TKI(Tyrosine-kinase inhibitor) 제제`들이 출시되기 전의 이야기다. 국내에 TKI 제제인 소라페닙과 렌비마가 출시되면서 방사성 요오드 치료가 듣지 않는 분화 갑상선암도 효과적으로 치료를 할 수 있게 됐기 때문이다.
 
뿐만 아니라 2017년 8월부터 `렌비마` 역시 방서성 요오드 불응 분화갑상선암 1차 치료제 급여가 됐다. 후발주자로 국내에 출시됐으나 임상적 유용성을 인정받아 소라페닙과 동일선상에 서있게 된 것이다.
 
최근 원격 전이된 갑상선암 환자에게 렌바티닙, 소라페닙 등 TKI의 효과에 대해 추정한 연구에 의하면, 중앙 OS값이 TKI군은 22.2년으로, 치료받지 않은 환자군인 약 5.7년인 것에 비해 4~5배 가량 긴 것으로 나타났다.
 
부분적 반응률(Partial Response, PR), 안정벙변(stable disease, SD), 진행병변(Progressive disease, PD) 등의 지표에서도 TKI 치료군이 치료받지 않은 환자대비 유효한 개선을 보였다.
 
환자의 특성을 이해하고 적절하게 TKI를 사용한다면 환자들의 생존기간 연장뿐만 아니라 삶의 질 측면에서도 기여할 수 있을 것으로 기대된다.
 
 
Q. 갑상선암에도 종류가 다양하다고 들었다. 그렇다면 방사성 요오드 치료에 불응한 전이·진행성 갑상선암은 어떤 특성을 갖고 있는가?
 
임동준 교수 = 갑상선암은 일반적으로 수술 후 남은 암조직을 없애기 위해 방사성요오드 치료를 시행한다. 하지만, 진행성 분화갑상선암의 일부는 방사성요오드 치료를 반복하면서 방사성요오드 섭취의 효과가 감소한다.
 
흔히 갑상선의 분화도가 높다라는 것은 갑상선 본연의 역할을 잘하고 있음을 의미한다. 그런데 이런 속성이 바뀌어 분화가 잘 안되는 암이 되면 암 성장 속도가 빨라지고 방사성요오드의 치료 반응이 낮아진다.
 
Q. 표적 항암치료가 필요없는 갑상선암의 경우는 생존율이 100%에 이를 정도로 높다. 반면 방사성요오드 치료 불응성 환자들은 치료를 적극적으로 해야한다. 그렇지만 일반적인 갑상선암에 대한 편견 때문에 적절한 치료시기를 놓치게 될 수 있을 것 같다. 실제로는 어떠한가?
임동준 교수 = 갑상선암은 '착한 암' 또는 '치료가 잘 되는 암'이라는 인식이 강하다. 그러나 이 인식 때문에 환자들이 치료시기를 미루기도 하고, 치료 결정을 즉각 하지 않기도 한다.
 
분명한 것은 방사성요오드 불응성 환자는 반드시 표적치료가 필요하다. 방사성요오드 불응성 환자들의 생존율은 일반적인 전이 갑상선암 대비 10분의 1 수준이다.
 
표적치료제가 등장하기 전에는 치료옵션이 없어 불치병이나 마찬가지였다. 그렇지만 이제 표적치료제의 등장으로 무진행 생존기간(PFS)을 높일 수 있게 됐다. 환자들은 보다 더 적극적으로 치료를 받아야 한다.
 
물론 방사성요오드 치료 불응성이라도 갑상선암이 매우 천천히 진행하는 경우, 표적치료제를 바로 사용하지 않아도 된다. 하지만 적절한 치료 시기가 되었을 때는 반드시 표적치료제를 투여해야 병의 진행을 늦출 수 있다. 치료를 미루거나 꺼려하는 환자에게 이러한 부분을 강조하고 있다.
 
Q. 방사성요오드 치료에 불응하는 갑상선암에는 `렌바티닙`이 급여 적용된지 벌써 3년이 지난 것 같다. 현재 갑상선암에서 렌바티닙 처방 비중은 어떠한가?
 
임동준 교수 = 아마 병원마다 차이가 있을 것이다. 그러나 과거 소라페닙이 유일한 옵션이던 것과 달리, 렌바티닙이 등장하고 보험이 되면서 급격히 상황이 바뀌고 있다는 생각이 든다. 우리 병원에서는 렌바티닙 사용 비중이 높은 편이다.
 
Q. 그렇다면 렌바티닙은 어떤 강점이 있나?
 
임동준 교수 = 렌바티닙은 암 진행속도가 빠른 방사성요오드 치료 불응성 갑상선암에 확실한 치료효과를 보인다. 이미 임상연구로 입증이 된 상태다.
 
3상 임상연구에 따르면 렌바티닙의 반응률은 약 64.8%로, 2개월 만에 최초 반응을 보여 효과적인 치료와 반응을 보인다.
 
종양 크기를 빠르게 줄여 환자 혜택을 극대화해야할 때, 확실히 효과가 있는 약이다.
 
Q. 렌바티닙으로 치료한 환자들의 반응이 궁금하다. 렌바티닙을 투약하고 나서 바로 효과를 보이는 케이스도 있는가?
 
임동준 교수 = 렌바티닙의 경우 약제에 대한 치료 반응이 빠르고 좋다. 치료 후 2~3달 뒤 1차 치료 반응을 확인하는 결과에서 여러 수치나 지표들이 대부분 개선된다.
 
종양 크기가 줄어든다거나 혈액 내 암 표지자가 감소하고, 환자가 가지고 있던 질환에 대한 증상도 눈에 띄게 좋아진다. 임상적인 증상의 호전을 환자들이 느낄 수 있다.
 
◆ `렌비마`가 가져온 갑상선암 치료의 긍정적 바람 

 
지난해 업데이트된 ETA(European Thyroid Association)의 가이드라인에 따르면 ▲모든 병변에서 방사성요오드 흡수가 없거나 ▲일부 병변에서만 흡수가 있을 경우 ▲흡수가 있음에도 암이 진행된 경우 혹은 ▲방사성요오드 치료 최대치에 도달할 경우를 방사성요오드 치료 불응성 갑상선암으로 분류하고 있다.
 
이런 방사성요오드 치료 불응성 갑상선암 환자의 표준 치료는 TKI다.
 
미국 NCCN 가이드라인 및 미국갑상선협회·국제암통제연맹 가이드라인에서는 진행성이며 방사성요오드 치료 불응성 환자에게 렌바티닙, 소라페닙 등의 TKI 치료를 권고하고 있다.
 
전문가들 역시 방사성요오드 치료 후 12개월 내 병의 증상이나 악화가 발견되거나 악화 위험이 있는 환자의 경우 같은 치료를 반복하기 보다 TKI 등의 전신 치료를 시작해야 한다고 바라본다.
 
이 중 렌비마는 NCCN 가이드라인에서 `반응률`을 근거로 방사성요오드에 불응한 전이성 분화갑상선암 치료에 있어 보다 선호되는 치료제로 권고(preferred)되고 있는 치료제다.
 
렌비마는 무작위 3상 임상인 SELECT를 통해 방사성요오드 불응성 분화갑상선암 환자들에게 무진행 생존기간(PFS)의 유의미한 연장과 반응률(ORR) 개선을 확인했다.
 
렌바티닙 치료군의 PFS는 18.3개월로 위약군(3.6개월) 대비 유의하게 연장됐으며, 반응률(ORR)은 64.8%로 약 2%인 위약군 대비 상당히 개선된 수준이다.
 
무엇보다 2%의 렌바티닙 투약 환자에게서 완전 관해, 63%에게서 부분 관해가 나타나 방사성요오드 치료에 불응한 분화갑상선암에서의 렌비마 효과가 입증됐다.
 
뿐만 아니라 렌비마 투약 환자군은 2 개월만에 최초 반응을 보인 것으로 나타나 렌비마의 신속한 작용이 확인됐다.
 
SELECT 임상에서 보고된 대부분의 이상반응은 약물치료와 용량조절을 통해 호전돼 환자들은 지속적으로 렌비마를 투약할 수 있었다.
 
 

Q. 렌바티닙 3상 임상 결과 기존 약제 대비 반응률이 상당히 좋았다. 실제 임상에서는 어떠한가? 3상 임상과 유사한 수준인가?

 
임동준 교수 = 렌바티닙 3상 임상인 SELECT 임상 결과가 나왔을 때 조금 놀랐다. 생각보다 훨씬 반응률이 좋았기 때문이다.
 
3상 임상 연구에 따르면 렌바티닙의 반응률은 약 64.8%로 위약군의 2% 대 대비 훨씬 개선됐다. 그래서 실제 이 약을 환자에게 사용해도 임상연구의 반응률과 유사한 결과가 나올지 의사들 사이에서도 다양한 의견이 있었다.
 
그런데 렌바티닙을 사용한 국내 다기관 연구에서는 오히려 더 좋은 결과가 나오기도 했다. 실제 사용 경험을 봤을 때에도 그 결과가 3상 임상과 크게 차이가 없었다.

Q. `반응률`이 높다는 것이 어떤 의미인가?

임동준 교수 = 일반적으로 반응률이 높다는 것은 암세포 살상 효과가 더 좋다는 것이다. 종양학에서는 반응률이 높으면 우선적으로 치료하는 약제 선정에도 유리하다.
 
참고로 소라페닙의 DECISION 임상과 렌바티닙의 SELECT 임상의 환자군이 좀 다르다. 렌바티닙 임상에 참여한 환자들은 종양이 좀더 급격히 자라는 환자들이 포함돼 있어 반응률이 높고 치료 효과가 더 잘 나타난 것으로 보인다.
 
Q. 환자에게 약을 처방할 때, 무엇을 우선 순위로 보는가?
 
임동준 교수 = 렌바티닙과 기존 치료제인 소라페닙은 부작용 프로파일이 조금 다르다. 소라페닙은 피부 관련 부작용과 고혈압, 렌바티닙은 고혈압 외에 단백뇨, 식욕감퇴 등의 주요 부작용이 있다.
 
환자가 감당하기 어려운 부작용이 무엇인지를 고려해 약제를 선택한다.
 
종양 크기를 빠르게 축소시켜야 하는 경우는 렌바티닙이 좋지만 그렇지 않은 경우도 있다. 폐에만 전이 병변이 있다면 두 약 모두 효과가 있다.
 
렌바티닙이 효과가 좋아 많이 선택하는 편이지만, 그에 따른 부작용도 환자가 감내해야 하는 부분이라 약제 선택 시 그 부분을 많이 고려한다.
 
Q. 렌바티닙의 부작용은 조절 가능한 수준인가?
 
임동준 교수 = 그렇다. 대부분 이런 표적항암제의 부작용은 치료 시작 3개월 미만인 초기에 나타난다. 약제를 일시적으로 중단, 혹은 감량을 하며 치료를 유지해 나가면 대부분의 부작용은 많이 줄어든다.
 
대부분의 표적치료제들은 많은 부작용들을 지니고 있는데, 부작용에 대해 적절히 대응하는 방법이 경험처럼 쌓여있어 큰 문제없이 치료를 할 수 있게 됐다.
 
렌바티닙의 경우도 부작용 증상이 나타나더라도 대부분 조절 가능하다. 약제 용량을 점점 줄이거나 일시적으로 끊었다 낮은 단계의 용량으로 다시 시작하는 등 용량조절을 하면 된다. 그렇게 치료를 유지하게 되면 대부분 초기 2~3개월 내 부작용 증상이 많이 좋아진다.
 
물론 오래 약을 복용하면서 나타나는 부작용도 있다. 이럴 경우 결국 환자들이 치료를 유지하지 못하는 경우도 있으나 많은 수를 차지하고 있지는 않다.
 
Q. 마지막으로 갑상선암 치료와 관련 전하고 싶은 말이 있다면?

임동준 교수 = 현재 갑상선암 치료제들은 1차 치료제로만 보험이 적용돼 있다. 2013년 소라페닙이 처음 급여 적용돼 사용하기 시작한지 5~6년이 지났다. 이제 1차 치료에 실패한 환자의 수도 꽤 늘어나고 있다. 그런데 2차 치료에 대한 보험은 적용이 안돼 있다. 실제로 렌비마 임상시험에는 타 TKI 제제를 사용했던 환자군도 있었고, 이들이 렌바티닙에 반응을 했다는 보고가 있었다.
 
현재 추가 치료가 필요한 환자들의 경제적 부담이 상당히 크다. 1차 치료 실패 환자들도 추가적으로 치료 혜택을 받을 수 있게 되면 좋겠다.
 
또한 전이를 가진 갑상선암 환자들은 시기가 된다면 적극적인 치료를 받아야한다고 거듭 강조하고 싶다. 그래야 생존율 개선에 도움을 받을 수 있다.
 
갑상선암의 진행이 확인되면 증상이 없더라도 무시하면 안된다. 다른 신체기관의 암과 똑같이 원격 전이가 되거나 방사성요오드 치료에 불응하게 되면 생존율이 낮아 진다. 그래서 갑상선암도 치료가 필요할 땐 적극적으로 임해야 하며, 표적치료가 그 중 하나의 방법이 될 수 있다.
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