"비급여 주사제 미지급 고려" 실손보험사 공문에 뿔난 개원의

"의료기관과 의사의 소신 진료에 저해가 되는 일"

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[메디파나뉴스 = 박민욱 기자] 실손보험사에서 의료기관의 비급여 주사제 치료등과 관련해 보험금 지급 거절 가능성을 시사하자 의료계가 반발에 나섰다.

대한개원의협의회 좌훈정 기획부회장<사진>은 지난 24일 스위스 그랜드 호텔(前그랜드힐튼 호텔)에서 열린 춘계연수교육 학술세미나 기자간담회에서 이같이 밝혔다.
 
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좌 이사는 "삼성화재사가 보낸 공문에 항의의 뜻을 전했다. 대개협은 내부 회의를 통해 금융감독원 민원까지 고려하고 있다. 이런 유사한 일이 있는지 회원들이 무슨 피해를 입었는지 수집 중이다"고 전했다.

최근 삼성화재해상보험사의 일부 지사에서는 지역 의료기관들에 '비급여 주사제 적정 치료 협조 요청'이라는 제목의 공문을 보냈다.
 
공문에 따르면 '비급여 주사제가 처방 및 투약된 사실과 관련해 환자의 실손보험금 지급 심사 시 식약처 허가사항의 효능효과를 기준으로 보험금 지급 여부를 판단할 예정이다'고 설명했다.

이어 "귀원에서 처방된 주사제가 허가사항에 부합하지 않을 경우, 치료 목적 이라는 소견서만으로는 고객에게 '실손의료비'보험금 지급이 거절될 수 있다'고 전했다.

이에 대개협 차원에서 이에 대한 문제 제기에 나섰던 것이다.

좌 이사는 "삼성화재 지부들의 공문을 받은 대한개원의협의회 회원들이 매우 당혹감을 느끼고 분노하고 있으며, 이러한 행위들이 의사의 소신 진료를 저해하여 환자 진료에 차질을 빚는다면 이는 삼성화재 보험 계약자들의 권리를 침해하는 것이며 나아가 국민 건강에도 위해가 될 수 있는 것이다"고 설명했다.

또한 "의료법 제 12조 1항에도 저촉되는 불법적인 행위로 간주된다"고 선을 그었다

우리나라의 의료기관들은 의료법에 의해 보건복지부의 지도 감독을 받고 건강보험법에 따라 건강보험환자를 진료하고 있다. 그러나 소위 실손보험에 대해서는 어떠한 법률적 구속도 받고 있지 않다.

삼성화재는 보험 계약을 체결한 가입자에 대해서 계약의 권리와 책임을 다툴 뿐이지, 의료기관들은 제 3자로서 귀사가 권리 책임 관계를 요구할 근거가 없다는 것이 개원가의 입장이다.

대개협은 "삼성화재에서 의료기관들을 겁박할 목적이 아니라, 안내 또는 홍보를 위해서 그러한 공문을 시행했다고 해도 이는 의료기관과 의사의 소신 진료에 저해가 되는 일이다. 우리나라 의료기관들이 시행하는 비급여 진료 행위는 그것이 건강보험 재정의 문제로 인해 급여 적용이 되지 않았을 뿐이지, 의학적 타당성을 갖추었기에 의료기술로 인정되어 시행되는 것이다"고 항의했다.

그러면서 "비급여주사제 역시 대부분 식품의약품안전처의 허가사항에 따라서 환자에게 투여되고 있다. 일부 ‘허가사항 외의 사용'이라는 주장의 경우도 정말로 허가사항 외로 사용이 된 것이 아니라, 허가사항에 대한 적용의 범위나 해석의 차이라고 판단된다. 이 또한 의학적인 판단이 우선되어야 하며, 삼성화재의 주장처럼 ‘실손의료비’ 지급의 기준으로 삼을 수 없음은 당연하다"고 전했다.
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