ESMO 2020, 신약들의 '새로운' 데이터로 활기‥경쟁 치열

생존기간·무진행생존기간·반응지속기간 등 다양한 지표로 비교‥'게임체인저'될 약들 두각

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 9월 19일부터 21일까지 온라인으로 개최된 2020년 유럽종양학회(European Society for Medical Oncology, 이하 ESMO)는 오랜만에 '활기'를 띠었다.
 
미충족 수요가 높았던 암종에서 새로운 데이터가 물밀듯 공개된 것과 동시에, 치료제간 더욱 치열한 경쟁 구도가 형성됐다.


◆ 유방암, 신약들 대거 몰려
 
'입랜스(팔보시클립)'는 CDK4/6 억제제 중 가장 선두로 시장에 진출했다. 하지만 후발주자인 릴리가 공개한 '버제니오(아베마시클립)'의 monarchE 임상 데이터가 하나의 전환점을 만들 가능성이 크다.
 
릴리는 HR+/HER2- 조기 유방암에서 수술 후 표준 내분비치료에 버제니오를 추가하면 암 재발 위험을 25.3% 크게 줄일 수 있다고 밝혔다.
 
CDK4/6 억제제는 전이성 유방암 환자에게 도움이 되는 것으로 입증된 반면, 고위험 조기 HR+/HER2-유방암에 근거가 입증된 것은 20여년 만에 처음이다. 또 중간분석에서 대조군의 11.3%가 재발한 반면 버제니오군 환자는 7.8%로 낮게 나타났다.
 
버제니오의 이러한 데이터는 입랜스가 HR+/HER2- 조기 유방암에서 큰 성과를 이뤄내지 못한 것과 차이가 난다.
 
3상 PALLAS 연구에서 입랜스의 보조 내분비치료는 단독 호르몬 치료보다 질병 재발을 더 잘 억제시키지 못했다. 3년간 무침습성 질병 생존율(Three-year invasive disease-free survival)이 병용요법은 88.2%, 내분비치료만 했을 경우 88.5%로 유사했다.
 
물론 버제니오와 입랜스는 임상 환자 모집 자체에서 차이를 보인다. 입랜스는 보다 넓은 환자군을, 버제니오는 림프절까지 전이되거나 암세포 증식이 높은 위험 집단에 초점을 맞췄다.
 
그렇지만 조기 유방암 환자에게 중요한 것은 재발을 막는 것이다. monarchE 임상에서는 버제니오 콤보가 전이성 유방암으로 넘어갈 위험을 28.3%나 줄였다.
 
다만 베제니오는 입랜스가 갖지 않은 높은 위장 부작용을 해결해야한다. 임상에서 4.8%의 환자가 이 때문에 임상을 중단했지만, 대부분의 설사 부작용은 잘 해결할 수 있었다.
 
노바티스의 '피크레이(알펠리십)'도 HR+/HER2- 유방암에서 기대주다. 단 피크레이는 PIK3CA 변이를 동반한 유방암 환자에게 초점을 맞췄다. PIK3CA 돌연변이는 모든 HR+/HER2 유방암의 40%를 차지하며, 좋지 않은 질병 예후와 관련이 있다.
 
SOLAR-1 임상은 1차 아로마타제 억제제 치료 이후 재발 또는 진행한 폐경 후 여성 HR+/HER2- 진행성 유방암 환자가 대상이다. 임상 결과, 피크레이-파슬로덱스 콤비는 전체생존기간 중앙값은 39.3개월, 대조군은 31.4개월로 파슬로덱스 단독보다 8개월이나 더 많이 생존기간을 늘렸다. 폐 또는 간 전이가 있는 환자들 사이에서는 전체 생존율이 14개월 이상 향상돼 무진행생존기간 중간값이 37.2개월로 나타났다.
 
피크레이-파슬로덱스 결합을 복용한 환자들은 첫 화학항암요법을 시작하기까지 23.3개월까지 지연시킬 수 있었다. 이는 파슬로덱스를 단독으로 복용군의 14.8개월과 비교된다.
 
'삼중음성 유방암(TNBC)'에서의 경쟁도 거세졌다.
 
길리어드 사이언스가 최근 이뮤노메딕스를 24조원에 인수하겠다고 밝힌 가운데, TNBC 치료제인 '트로델비(Trodelvy, sacituzumab govitecan)'의 데이터가 공개됐다.
 
트로델비는 이전에 적어도 두 가지 화학요법에 실패한 환자들에서 항암화학요법군보다 질병 진행의 위험을 59%나 줄였다. Ascent 임상에서 사망 위험은 52%가 줄었고, 환자의 평균 수명은 12.1개월로 나타났다. 화학요법군은 6.7개월에 불과했다.
 
트로델비는 표준 화학 요법에 비해 유의미한 생존 개선을 보인 최초의 ADC이다.
 
TNBC 분야에 먼저 진출한 로슈도 있다. 지난해 '티쎈트릭(아테졸리주맙)'은 삼중음성 유방암에서 승인을 받은 최초의 면역항암제다.
 
그러나 키트루다를 비롯, 이 분야 경쟁자가 많아지면서 로슈는 더 탄탄한 데이터를 준비해야했다.
 
IMPassion 031 임상에서는 수술을 앞둔 초기 TNBC 유방암 환자를 대상으로 종양의 PD-L1 발현과 관계없이 테센트릭과 항암화학요법을 병행했다. 그 결과 완전관해(complete response,pCR)가 위약+항암화학요법 대비 16.5% 더 높게 나타났다.
 
또 티쎈트릭은 PD-L1 발현 전이성 TNBC 환자를 대상으로 통계적으로 유의한 무진행 생존 혜택을 입증했다.
 
IMPassion 130 임상에서 국소적으로 치료되지 않았거나 전이된 TNBC를 가진 모든 환자의 사망 위험이 13% 감소하는 것으로 나타났다. PD-L1 양성 그룹에서 사망 위험은 33%까지 줄었다.


◆ 전립선암, 게임체인저 등장
 
학계는 PARP 억제제를 놓고 '게임 체인저(game-changer)'라는 말을 자주하기 시작했다. 일부 미충족 수요가 높은 암종에서 이 PARP 억제제가 패러다임 변화를 예고했기 때문이다.
 
아스트라제네카의 '린파자(올라파립)'는 거세 저항성 전립선암 환자 중 하나의 돌연변이를 갖고 있는 환자의 질병 진행이나 사망 위험을 무려 66%까지 줄일 수 있다는 결과를 발표한 바 있다.  
 
그리고 이 데이터를 기반으로 지난 5월 린파자는 FDA로부터 PROfound 임상을 근거로 생식세포 또는 체세포 상동재조합복구(HRR) 유전자변이를 나타내는 성인 저항성 거세 저항성 전립선암(mCRPC) 환자에 허가됐다.
 
ESMO에서는 PROfound 임상의 최종 생존기간 데이터가 공개됐다.
 
BRCA1/2 또는 ATM 유전자 돌연변이를 가진 환자에서 린파자의 무진행생존기간 중앙값은 7.4개월, 아비라테론(제품명 자이티가, 얀센) 또는 엔잘루타미드(제품명 엑스탄디)로 치료를 받은 환자군은 3.6개월로 집계됐다.
 
상동재조합복구 돌연변이(HRRm) 환자군에서는 린파자가 질병 진행 또는 사망 위험을 51% 감소시킨 것으로 분석됐다.

BRCA1, BRCA2 또는 ATM 변이가 있는 전이성 거세저항성 전립선 환자에서는 린파자의 전체생존기간 중앙값은 19.1개월, 자이티가 또는 엑스탄디가 14.7개월이었다. 이들에게서 린파자군의 사망 위험은 31% 더 낮았다.
 
BRCA1, BRCA2, 또는 ATM 변이 이외에 다른 12가지 유전자 변이(BARD1, BRIP1, CDK12, CHEK2, FANCL, PALB2 PPP2R2A, RAD51B, RAD51C, RAD51D, RAD54L)가 있는 환자에서는 린파자군의 전체생존기간 중앙값이 14.1개월, 대조군은 11.5개월로 나타났다.
 
◆ 폐암, ALK 변이 4파전 넘어 5파전 예고
 
ALK 양성 비소세포폐암 1차 치료제는 화이자의 '잴코리(크리조티닙)', 노바티스의 '자이카디아(세리티닙)', 로슈의 '알레센자(알렉티닙)'에 이어 다케다제약의 '알룬브릭(브리가티닙)'까지 합류했다.
 
그런데 이제 화이자가 '로브레나(Lorbrena, 로라티닙)'와 잴코리간 직접 비교 임상 CROWN을 내놓았다. 결과적으로 로브레나는 ALK 1차 치료제로 사용했을시, 질병 진행이나 사망 위험을 72%나 감소시켰다.
 
또 로브레나는 뇌전이에서도 큰 효과를 보였다. 12개월을 기준으로 로브레나의 환자 96% 이상이 중추신경계(CNS) 진행을 경험하지 않았으며, 잴코리는 60% 수준이었다.

EGFR 변이를 표적으로 하는 아스트라제네카의 '타그리소(오시머티닙)'은 중추신경계(CNS)에 주목했다. 앞서 ASCO에서는 타그리소는 1차 평가변수인 2~3A기 환자에서 위약에 비해 질병 재발이나 사망의 위험을 83%나 줄일 수 있다는 것을 보여준 바 있다.
 
아스트라제네카는 완전 절제술을 받은 1B, 2, 3A기 비소세포폐암에서 타그리소 보조요법을 받을 경우의 효과를 강조하고 있다.
 
실제로 이번 ESMO에서는 Adaura 임상으로 타그리소는 실제 CNS에 영향을 미침으로써 병의 진행을 획기적으로 막을 수 있음을 보여줬다.
 
아스트라제네카는 Adaura 임상에서 재발한 환자들의 특성을 분석했고, 특히 CNS에 초점을 맞췄다.

Adaura 임상 분석 결과, 위약군에서는 46%의 환자에서 질병이 재발했으나, 타그리소 군에서는 11%만이 재발했다. 위약군은 61%는 중추신경계를 포함한 원거리에서 재발했으나, 타그리소는 원격 재발이 38% 뿐이었다.

그리고 타그리소는 전체 재발 부위 중 중추신경계의 비중이 1%에 불과했지만, 위약군은 10%가 중추신경계에서 발생했다. 18개월 시점에서도 중추신경계 재발 추정 확률은 타그리소군이 1% 미만, 위약군은 9%로 집계됐다.

타그리소군은 중추신경계 무질병생존기간(Disease Free Survival, DFS)은 중앙값에 도달하지 않았다. 반면 위약군의 중앙값은 48.2개월이었다. 타그리소의 상대 위험은 82%나 낮게 평가됐다.

◆ 신장암, 새로운 병용요법 등장
 
BMS·오노약품공업의 '옵디보(니볼루맙)'는 신장암에서 새로운 병용요법을 제시했다. 이미 옵디보-여보이 콤보가 1차 신장암 치료제로 허가를 받았으나, 이번에는 카보메틱스(카보잔티닙)가 짝이 됐다.
 
이전에 치료되지 않은 신장세포암에서 옵디보와 카보메틱스의 병용은 수텐(수니티닙)에 비해 사망 위험을 40%나 줄였다. 전체 생존기간 중앙값은 아직 도달하지 않았으며, 이는 PD-L1 양성 뿐만 아니라 모든 환자에게 적용됐다.
 
Checkmate 9ER 임상에 따르면, 옵디보-카보메틱스 병용 환자군은 56%의 반응률을, 수텐은 27% 수준이었다. 콤보 환자군은 20.2개월이란 반응지속기간 중앙값(median Duration Of Response, mDOR)을 기록했고, 수텐은 11.5개월이었다.
 
그러나 키트루다(펨브롤리주맙)와 인라이타(엑시티닙)의 병용도 PD-L1 양성 환자의 경우 46%, 그렇지 않은 환자는 41%로 사망 위험을 줄였다.
 
임상 3상 KEYNOTE-426에서 키트루다와 엑시티닙 병용요법은 질병 진행 또는 사망 위험을 수니티닙에 비해 31% 감소시킨 것으로 나타났다. 객관적 반응률은 키트루다와 엑시티닙 병용요법 치료군이 59%, 수니티닙 치료군이 36%로 집계됐다.
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