공동이용 신고 안한 병원, 요양급여 전액 환수‥大法 “부당“

공동이용 신고 안한 병원, 요양급여 전액 환수‥大法 "부당"

같은 건물 입원실 및 물리치료사 공동 이용해 건보공단으로부터 9억9천여만 원 환수 처분
대법원, "물리치료사·입원료 부분은 고시 위반‥진찰·검사·약제·간호 관련 비용까지 환수는 부당"

조운기자 goodnews@medipana.com 2021-01-15 06:07

[메디파나뉴스 = 조운 기자] 의료기관 공동이용 신고를 하지 않고 타 의료기관의 입원실 및 물리치료사 등을 이용한 의료기관에 대해 요양급여 전액을 환수한 공단의 처분이 부당하다는 대법원의 판결이 나왔다.

공동이용 시 필요한 서류를 제출하지 않아 복지부 고시를 위반한 것은 사실이나, 해당 의료기관이 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수해 환자에게 진료를 실시한 경우에는 요양급여비용을 지급해야 한다고 판단한 것이다.

지난 14일 대법원이 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 9억9천여만 원의 요양급여비용 환수처분 취소 소송에서 9억5천여만 원의 징수처분 부분을 파기하고, 서울고등법원에 환송하는 원고 일부 승소 판결을 내렸다.

A씨는 빌딩의 1층 일부, 2층과 4층에서 B재활의학과의원(이하 B의원)을 운영하고 있는 의사로 지난 2018년 2월 12일 국민건강보험공단(이하 공단)으로부터 '물리치료 산정기준 위반 부당청구 및 개설기관 외 입원진료 후 요양급여비용 부당청구가 확인됐다'는 이유로 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용 9억9천여만 원을 환수한다는 결정을 통보했다.

공단에 따르면, A씨는 의사 C씨가 같은 빌딩의 1층 일부, 5층과 6층에서 운영하고 있는 D내과의원(이하 D의원)의 시설 및 인력, 장비 등을 '공동이용기관'임을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않은 채, B의원을 방문한 환자들을 D의원의 병상에 입원시켜 치료하거나, D의원 소속 물리치료사로 하여금 B의원의 환자들에 대한 물리치료를 하도록 하고 요양급여비용을 받은 것으로 나타났다.

의료법 제33조 제1항에서는 '의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 해야 한다'고 규정하면서, 제39조(시설 등의 공동이용) 제1항을 통해 '의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용해 진료할 수 있다'고 규정하고 있다.

이에 따라 국민건강보험법 「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」의 위임에 따라 보건복지부장관이 정해 고시한 「요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항」을 통해 공동이용 인정 기준을 마련했는데, 고시 제1항을 통해 요양기관의 시설·인력 및 장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출하도록 명시했다.

또 제2항에서는 물리치료, 검체검사 및 FULL PACS 등과 같이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 등에서 별도의 시설·장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대해서는 이를 우선 적용하는 것이 원칙이므로 타 요양기관과 시설·장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 않는다고 규정하고 있다.

원심 재판부는 국민건강보험법을 위반한 채 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출하지 않은 A씨는 '요양급여비용을 지급받을 수 없는 경우'에 해당하는 것으로서 국민건강보험법 제52조 제1항에서 정한 '사위 기타 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은' 경우에 해당한다며 의료법상의 제재 이외에 국민건강보험법상 부당이득징수 처분이 타당하다고 밝혔다.

하지만 대법원의 판단은 달랐다.

지난 2019년 5월 30일 대법원은 "국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호·증진을 위한 법률이라는 점에서는 목적이 같지만, 국민건강보험법은 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망인 국민건강보험법은 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망인 국민건강보험 제도의 적정한 운영과 그에 필요한 요양급여의 실시에 관해 규정하는 법률임에 비해, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 의료인, 의료기관 및 의료행위 등에 관해 규정하는 법률로서, 입법 목적과 규율대상이 다르다"고 판시한 바 있다.

물론 A씨가 국민건강보험법 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하지 않고 요양급여비용을 청구해 지급받은 것은 사실로, 부당이득징수의 사유에 해당하지만 "특정 의료행위 내지 진료방법이 의료법상 허용되는 의료행위에 포함되는지 여부와 국민건강보험법상 요양급여대상에 해당하는지 여부는 별개의 문제"라며, 의료법상 제재 이외에 국민건강보험법상 부당이득징수 처분이 필요한 지에 대해서는 구체적으로 살펴야 한다고 봤다.

실제로 공단이 A씨에 대해 내린 요양급여비용 환수 처분 금액 총 9억9천여만원 중 4천여만 원은 A씨가 D의원 소속 물리치료사로 하여금 B의원의 환자에게 물리치료를 실시하도록 한 후 청구한 물리치료비에 상당하는 금액이고, 나머지는 A씨가 D의원 입원실에 입원시킨 환자들에 대한 일체의 요양급여비용에 상당하는 금액이었다.

이 사건 고시 규정 제2항에서는 '물리치료'에 대해 타 요양기관과 시설·장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 않는다고 분명히 규정하고 있기에, 물리치료비 부분은 전부 이 사건 고시 규정 제2항 위반으로서 부당이득징수대상이라고 보아야 한다고 봤다.

하지만, 입원실 부분은 고시 규정 제1항 만을 위반한 부분으로, 진찰·검사, 약제의 지급, 처치, 간호 등 요양급여와 관련해 국민건강보험법령 및 그 하위 규정에서 정한 요양급여의 적용기준을 위반했다고 볼 만한 자료가 없으므로 '입원료' 부분만 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용이라고 판단했다.

대법원 재판부는 "이 사건 고시 규정은 상위법령의 위임에 따라 제정된 '요양급여의 세부적인 적용기준'의 일부로 상위법령과 결합해 대외적으로 구속력 있는 '법령보충적 행정규칙'에 해당하므로, 요양기관이 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수해 요양급여를 실시한 경우에 한해 요양급여비용을 지급받을 수 있다고 봐야 한다"고 판시 이유에 대해 설명했다.

그런데도 공단은 A씨가 D의원 입원실에 입원시킨 환자들에 대한 일체의 요양급여비용을 전부 부당이득징수대상이라고 판단했고, 이를 인정한 원심 판단에는 국민건강보험법상 요양급여의 적용기준과 부당이득징수의 범위에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다며 원심판결 중 입원실 미신고 공동이용 관련 요양급여비용 9억5천여만 원의 징수처분 부분은 파기해 다시 심리·판단하라고 판결했다.

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