MRI·초음파 등 급여 재점검‥건강보험 누수 잡고 지불보상체계 혁신

단기 대책 급여·비급여·약품비 등 '운영·관리' 혁신… 재정 누수 차단
중장기 대책 '가치 기반 지불제도'·'탄력적 수가 조정체계' 등 예고

조후현 기자 (joecho@medipana.com)2022-12-08 14:00

보건복지부 정윤순 건강보험정책국장

[메디파나뉴스 = 조후현 기자] 정부가 건강보험 지속가능성 제고를 위한 재정효율화에 나선다.

단기적으로는 운영관리 혁신을 통해 재정누수를 잡고, 중장기적으로는 지불제도 다변화와 의료서비스 가격결정체계 혁신 등도 내년부터 제2차 건강보험 종합계획('24~'28)에 담아 추진할 예정이다.

이를 통해 절감된 재원은 필수의료 등 필요한 분야에 투자하고, 건강보험 지속가능성을 제고한다는 것이 대책의 핵심이다.

보건복지부는 8일 건강보험 지속가능성 제고방안 및 필수의료 지원대책 공청회를 통해 이 같은 내용의 대책을 발표했다.

단기 대책으로 추진되는 건강보험 지출 효율화에는 크게 의료공급 재정관리 의료이용 자격관리 등 4가지 방안이 담겼다.

◆의료공급 = 의료공급과 관련해서는 급여 개선과 약품비 관리, 요양병원 기능 재정립 등이 추진된다.

먼저 보장성 강화 항목을 의료적 필요도 기반으로 손본다. MRI와 초음파 등 남용이 의심되는 항목은 급여기준을 명확히 개선하고, 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수 항목 중심 제한적 급여화를 추진한다는 것.

뇌·뇌혈관 MRI는 신경학적 검사상 이상소견이 있는 경우에만 급여로 인정하며, 최대 2회로 제한을 검토한다. 상복부 초음파는 의학적으로 필요한 경우에만 급여가 적용되며, 전체 초음파도 일 최대 촬영 기준을 마련한다.

근골격계 등 MRI와 초음파는 의학적 타당성 등을 검토해 제한적 급여화를 추진하며, 등재·기준비급여는 의학적 유용성과 치료효과성, 재정부담 등 급여진입 기준 적합여부를 재검토한 뒤 급여화한다.

약품비도 관리 강화 대상이다. 재평가와 고가약 위험분담제, 사후관리제 등이 추진된다.

먼저 지난 2020년 7월 이전 약제 2만여 품목에 대해서도 약가 차등 인하가 추진된다. 또 임상적 유용성 등이 불분명한 약제 가운데 청구액이 200억 원 이상이고, 외국에서 급여되고 있는 경우 재평가 대상이 된다. 특허만료 만성질환 약제 등은 외국 약가와 비교해 재평가한다.

고가약 신규 등재도 투약 효과, 사용한도 등 성과가 낮으면 일부를 환급하는 위험분담제를 적용한다.

의약품 청구 내역을 활용한 실거래가 조사를 통해 실거래가 수준으로 약가를 낮추는 방안도 추진된다. 사용량이 예상이나 전년보다 높을 경우 사용량-약가 연동 협상을 통해 최대 10%까지 가격을 조정한다.

요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계 강화도 추진된다.

현행 의료최고도부터 선택입원군까지 5단계 환자분류체계 가운데 상향 분류 문제가 발생하는 중도와 경도에 대한 평가기준이 강화된다.

요양병원 가산 수가 지급 제한도 구조와 진료 두 영역 모두 하위 20%일때만 제한하던 것을 종합점수 하위 5%인 경우로 변경해 성과 연계를 강화한다.

◆재정관리 = 재정누수 점검과 비급여 관리도 강화된다.

진료 규모가 크거나 증가세가 빠른 '주요 비급여'는 실손보험과 연계해 지급기준을 개선하고 합동조사 등 협업을 추진한다.

주요 비급여로는 백내장 다초점렌즈, 도수치료, 하이푸시술, 맘모톰절제술, 비밸브재건술, 갑상선고주파절제술, 오다리교정술, 비급여약제, 재판매가능치료재료, 하지정맥류수술 등이 리스트에 올랐다.

이와 함께 풍선효과를 유발하는 급여 병행 비급여 모니터링을 강화하고, 비급여 진료내역 보고제도 시행할 방침이다.

부당청구와 불법개설기관, 1회용주사기 재사용, 예산낭비 등 각각 운영되던 신고센터는 '재정 지킴이 신고센터'로 통합 개편하며, 포상금 지급제도도 적극 홍보해 신고를 활성화한다.

◆의료이용 = 의료이용은 합리적인 수준으로 이뤄지도록 유도한다.

과다 외래의료 이용자 건강보험 본인부담률 상향을 검토하고, 중증질환 등 불가피한 예외적 사례도 함께 마련한다.

산정특례 기준도 중증질환 합병증 범위에서 관련성 낮은 경증질환은 적용을 제외하고, 등록기준·모니터링 강화로 지출 관리도 강화한다.

건강보험 본인부담금이 상한액을 초과하면 초과금액을 환급하는 본인부담상한제도 손본다. 소득 상위계층은 적용 기준 금액이 상대적으로 낮았고, 상급종합병원 경증질환 진료비까지 포함했기 때문.

이에 따라 소득상위 30%에 해당하는 5~7구간 상한액을 상향 조정하고, 상급종합병원 외래 진료 경증질환은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외한다.

◆자격관리 = 건강보험 자격제도와 기준도 정비한다.

먼저 외국인 피부양자와 장기간 해외 체류 중인 영주권자가 지역가입자로 입국한 경우 6개월이 경과하면 건강보험을 적용한다.

또 요양기관 건강보험 자격확인 의무화를 추진하며, 자격 도용이 적발되면 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 대폭 늘려 도용 방지 실효성을 확보한다.

국민 불편 최소화를 위해 자격확인 방법은 QR코드 등으로 다양하게 마련하고, 미성년자나 응급상황 등 예외사유도 검토할 방침이다.

복지부 정윤순 건강보험정책국장은 "국민께서 적정하게 이용하고 계시는 건강보험의 혜택은 유지하되 재정 누수 요인은 철저 점검·관리해 건강보험 재정을 효율화, 건강보험 제도의 지속가능성을 높이고 국민 신뢰를 확보할 것"이라고 밝혔다.

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