30년 동안 그대로‥'사전승인제도', '진입' 및 '퇴출' 기전 필요

고위험, 고비용의 급여 약제 관리‥사전승인제도 대상 항목 확대 예상
재평가 기전 부재, 유지 또는 퇴출에 대한 논의 필요성 커져

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-01-17 06:05


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 최근 전 세계적으로 고비용 의약품이 급속도로 개발되고 있다.

대체제가 없는 희귀난치병 치료 기술 및 고가 의약품의 등장은 국민의 건강 향상을 기대할 수 있다. 반면 환자접근성 강화와 안전성 확보를 위해서는 건강보험재정에 미칠 영향을 고려해야 하며 동시에 체계적인 관리 기전이 요구된다.

국내에서도 킴리아주, 졸겐스마주 등 고비용 약제들이 급여가 된 상황. 정부는 적정 의료공급 관리 등 건강 보험지출 효율화를 위해 노력하고 있다.

이런 가운데 주목되는 관리 기전은 '사전승인제도'다.

1992년부터 운영 중인 사전승인제도는 고위험·고비용 의료서비스가 제공되기 전 적격한 환자인지의 여부를 심의하고, 약제의 경우 투여 중단 결정을 제공한다. 이는 의료진의 사후조정 위험 완화, 환자 접근성 향상, 불필요한 건강보험 재정 지출 방지 등에 기여할 수 있다.

다만 현재의 사전승인제도는 대상 항목들의 재평가 기전이 부재하고, 유지 또는 퇴출에 대한 논의가 이뤄지지 않은 채 약 30년 간 초기 방식 그대로 운영되고 있다.

전문가들은 사전승인제도가 고비용 항목을 대상으로 하는 주요한 관리 제도로써 자리매김하기 위해 체계화가 필요한 시점이라고 입을 모았다.
 

건강보험심사평가원의 '요양급여 사전승인제도의 현황과 개선 방안' 연구 보고서에 따르면, 우리나라는 조혈모세포이식, 심율동 전환 제세동기 거치술(Implantable Cardioverter-Defibrillator, ICD) & 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT), 심실보조장치치료술(Ventricular Assist Treatment, VAD) 등 3개 행위에 대해 사전승인제도를 운영 중이다.

약제에서는 면역관용요법, 솔리리스주, 스핀라자주, 스트렌식주, 울토미리스주, 졸겐스마주 등 6개 품목이 운영되고 있다.

1992년 조혈모세포이식을 시작으로, 2022년 현재 총 9개 항목이 사전승인제도 적용을 받고 있다. 2018년부터는 매년 한 개 이상의 항목이 도입되고 있으므로, 향후 대상 항목이 지속적으로 확대될 것으로 전망된다.

최근 5년간 사전승인제도 항목별 누적 발생 현황을 살펴보면, 심의 건수는 총 2만 1,453건이며 실인원수는 총 1만 4,289명이다. 최근 5년간 사전승인제도 요양급여비용 총액은 약 9,277억 원이었다.

그런데 국내 관련 의료서비스 관리제도에는 ▲선별·예비급여 ▲조건부 선별급여 ▲신의료기술평가 ▲진료상 필수약제 및 경제성평가 자료제출 생략가능 약제 ▲희소·필수 치료재료, 희귀의약품 ▲위험분담제도 ▲전문심사 ▲선별집중심사 ▲치료재료 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용 평가, 허가·신고 또는 인정범위 초과 약제 사용승인 등이 있다.

연구팀은 사전승인제도의 대상이 되는 고비용의 행위·약제 관련, 다른 제도가 많이 있다는 점을 주목했다.

연구팀은 "동일 목적과 역할을 가진 제도가 있다면 제도 간 중복·유사성을 개선하려고 노력해야 한다. 사전승인제도의 확대를 위해 제도의 고유한 역할과 목적이 무엇인지 명확히 하는 것이 선행돼야 할 것으로 판단된다"고 말했다.

따라서 연구팀은 ①사전승인제도의 목적과 기능 재정립 ②진입 및 퇴출(청구 후 심사로 전환)기준 설정 ③퇴출(청구 후 심사로 전환) 후 관리 기전 ④운영체계 개선 ⑤법적 근거 마련 등의 개선을 제안했다.
 

먼저 연구팀은 사전승인제도를 '의학적 타당성 판단에 있어 전문심사가 필요한 고비용·고난도의 급여항목을 대상으로 환자별 요양급여 적용 여부를 사전에 심사하고 투여중단 의사결정을 지원함으로써 환자의 접근성과 안전성을 보장하고, 건강보험재정을 보호하는 제도'라며 대상, 역할 및 목적을 분명히 했다.

더불어 연구팀은 ①고비용 ②의학적 타당성 판단을 위한 전문심사 필요성 ③(행위) 고난도 및 고위험을 충족하는 경우를 사전승인제도의 진입 기준으로 설정했으며, 진입 후 3년 후 재평가 실시를 제안했다.

고비용은 환자의 접근성과 건강보험 재정에 영향을 주는 주된 요소로, 환자 접근성의 보장과 건강보험 재정보호라는 본 제도의 목적을 참고했다. 연구팀은 약제 및 치료재료의 '1인당 연간 비용이 상위 0.1% 이내'인 경우와 '특정 금액기준(약제 3억, 행위 1억) 이내'를 고비용의 기준(안)으로 제시했다.

퇴출 기준도 제시됐다. 연구팀은 ①의학적 타당성 판단을 위한 전문심사 필요성이 해소되는 경우 퇴출을 고려하며, 이는 최근 3년간 연도별, 의료기관별 승인율의 중앙값과 사분위수 범위(IQR)를 기준으로 판단한다고 밝혔다.

또한 사전승인제도 적용시점으로부터 3년이 경과한 항목은 퇴출 여부 결정을 위한 재평가를 수행하며, 2회 차부터는 매년 수행할 것을 추천했다.

연구팀은 "요양기관의 적격 환자 선정의 정확도가 높아진 경우 해당 사전승인제도 항목의 퇴출, 즉 청구 후 심사로 전환 여부를 평가해야 한다. 국내 관련 제도 검토 결과, 재평가 시점은 3년~5년 수준이었으며 내부 전문위원과 관련 학회도 이와 유사한 의견을 제시했다"고 설명했다.

기존 항목 재평가(안)도 있었다. 사전승인제도에 도입된 지 3년 이상 된 7개 항목(행위 3개, 약제 4개)을 대상으로 재평가한 결과, 연구팀은 1개 항목(조혈모세포이식)의 퇴출을 제안했다.

그러나 조혈모세포이식의 경우, 적응증이 매우 다양해 고려할 사항이 많을 것으로 사료됨에 따라, 사전승인제도 적용이 반드시 필요한 적응증을 확인해 부분 퇴출방식을 고안했다.

청구 후 심사로 전환하는 개념의 퇴출이 정해진다면, 이후 관리 기전도 마련돼야 한다. 현재 사전승인제도는 퇴출(청구 후 심사로 전환) 체계가 마련돼 있지 않으며, 퇴출 이후 관리기전에 대한 논의도 이뤄지지 않았다.

연구팀은 퇴출(청구 후 심사로 전환)된 항목의 질 관리 기전으로 ①실시기관 승인 등 관리 ②필요한 경우 일반심사와 사전심사와의 병행을 통한 단계적 전환, 사례별 사전승인 요청 등의 심사 방법 ③주기적인 청구현황 모니터링 ④제도 운영기간 축적한 자료를 토대로 한 급여기준 개선 ⑤ 사전승인소위원회(가칭) 구성 등 제도운영 주체의 명확화 ⑥사전승인제도의 대상 항목별 고시 및 공고 재검토 등의 방안을 정했다.

사전승인제도의 운영체계도 개선돼야 한다는 의견이다.

연구팀은 "사전승인제도 업무 전반을 관리·논의하는 별도의 소위원회의 구성을 생각했다. 소위원회에서는 진입·퇴출 기준에 따른 항목 평가 등 사전승인제도 전반을 검토·논의하는 역할과 내용을 명확히 기술해야 한다. 업무 과중이 예상되므로, 담당 부서의 확대 또는 업무 세분화를 통한 관련 타 부서로 업무 이관 등도 도움이 될 것이다"고 조언했다.

이어 연구팀은 "사전승인제도를 통해 축적되고 있는 자료들은 Real World Data(RWD)로서의 가치 등을 지니므로 적극적으로 활용할 수 있다. 이를 위해서는 효율적인 자료수집과 축적을 위한 전산체계 구축, 자료 활용에 관한 환자 동의 등 관련 절차가 전제조건이다"고 말했다.

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