'건강보험 지속가능성 제고방안' 확정…올해 MRI·초음파 축소

복지부, 28일 건정심에서 보고…올해 단기 추진 일정 등 담아
중장기 구조개혁 방안 구체화해 5개년 건보계획에 반영 예정

이정수 기자 (leejs@medipana.com)2023-02-28 19:28

[메디파나뉴스 = 이정수 기자] '건강보험 지속가능성 제고방안'이 확정됨에 따라 본격 추진된다. 해당 방안에는 MRI·초음파 급여기준 재검토 등 올해 추진 일정과 '2024~2028 건강보험 종합계획' 수립 일정 등이 포함됐다.

28일 오후 개최된 '2023년 제3차 건강보험정책심의위원회'에서는 건강보험 지속가능성 제고방안을 보고받고 확정했다.

건강보험 지속가능성 제고방안은 불필요한 낭비를 줄이고 필수의료 등 꼭 필요한 의료적 필요도를 두텁게 보장하기 위해 마련됐으며, 지난해 12월 공청회와 건정심을 통해 논의 과정이 진행됐다.

이날 건정심에서 복지부는 그간 논의된 내용을 바탕으로 올해 추진 일정과 2024년~2028년 건강보험 종합계획 수립 일정 등을 포함한 건강보험 지속가능성 제고방안을 건정심에 보고했다.
건강보험 지속가능성 제고방안은 단기적 과제와 장기적 과제로 나눠진다.

단기적으로 불필요한 낭비를 줄여 필수의료 등 보장을 강화하고, 장기적으로 구조 개혁 등 중장기 대책을 통해 지속가능성을 제고한다는 계획이다.

단기 대책은 ▲MRI·초음파 급여기준 재검토 ▲의료서비스 과다 이용 시 본인 부담 차등화 ▲중증질환 진료비 지원을 위한 산정특례 적용범위 명확화 ▲외국인 피부양자 등 건강보험 자격요건 강화 등 4개다.

중장기 대책은 ▲행위별 수가제 보완할 사후보상, 성과기반 차등보상, 의료기관 단위 보상 등 지불 방식 다양화 및 가격결정체계 개편 ▲병상 관리와 전달체계 개선 ▲비급여 관리 개선 ▲적정 보험료, 국고 지원 등 수입구조 개편 ▲건보 재정 운영 투명화 등 5개다.

복지부는 이날 확정된 방안 중 올해 추진 가능한 단기 과제는 속도감있게 추진할 계획이다.

중장기 구조개혁 방안은 전문가, 의료계, 국민 등과 충분한 소통을 통해 구체화해 올해 하반기 발표될 건강보험 종합계획('24~'28)에 반영된다.

'올해 핵심 대책' MRI·초음파 급여기준, 어떻게 재검토·관리되나

정부는 우선 급여화된 MRI·초음파 중 '재정목표' 대비 지출 초과 항목, 이상사례 발견 항목 중심으로 급여기준을 명확하게 바꾼다.

예로 두통·어지럼은 신경학적 검사 시 급여가 인정되고 최대 3회 촬영까지 산정됐으나, 앞으로는 신경학적 검사상 이상소견 있는 경우에만 급여가 인정되고 최대 2회 촬영으로 제한되는 방안이 검토된다.

또 상복부 초음파는 수술 전 시행 시 급여가 적용되는지에 대한 기준이 없었다. 이에 수술 위험도 평가를 목적으로 한 상복부 초음파는 의학적으로 필요한 경우에만 급여가 적용되도록 개선된다.

초음파 전체를 대상으로 한 기준도 마련된다. 현재는 동일 날짜에 여러 부위를 불필요하게 동시 검사하더라도 급여 적용에 제한이 없었으나, 앞으로는 동일날 여러 부위 촬영 시 최대 산정 가능 개수를 제한하는 기준이 마련된다.

이밖에 재정 규모가 큰 MRI·초음파 등도 이용량, 급여기준 등을 검토·분석 후 필요 시 개선이 이뤄질 예정이다.

이를 위해 ▲전문심사 확대 ▲전산시스템 개선 ▲진료비 심사 강화 ▲현장점검 등도 추진된다.

제한적이지만 급여화도 있다. 근골격계 등 MRI·초음파는 의학적 타당성 등을 검토해 필수적인 항목 중심으로 제한적 급여화가 추진된다.

그 외 등재·기준비급여는 의학적 유용성, 치료효과성, 재정부담 등 급여진입 기준 적합여부를 재검토한 후 급여화가 이뤄진다.

잔여 급여화 검토 대상 항목을 점검하기 위한 의견수렴과 자문회의 등도 진행된다.

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