남발된 '뇌 MRI' 급여기준 합리화…빈발 기관 감시 강화

건정심, 'MRI 적정 진료 위한 급여기준 및 심사개선 방안' 논의

이정수 기자 (leejs@medipana.com)2023-05-30 11:10

[메디파나뉴스 = 이정수 기자] 올해 하반기부터 MRI 검사 급여기준은 의학적 필요성이 분명한 경우에만 인정되도록 명확하게 변경된다. 부적정 검사 빈발 기관에 대한 선별·집중 심사를 강화한다.

보건복지부는 30일 8시에 '2023년 제9차 건강보험정책심의위원회'를 개최하고, 'MRI 적정 진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안' 등에 대해 논의했다.

MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안은 지난 2월 발표한 '건강보험 지속가능성 제고방안' 후속 조치다.

복지부는 전문의학회가 참여하는 '급여기준개선협의체'를 통해 의학적 필요도에 근거한 MRI 검사 급여기준 개선안을 마련했다. 

이번 방안에 따라 우선 MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당 여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화한다.

기존에는 뇌 MRI 급여청구 내역서에 '군발두통 증후군'만 기재해도 급여가 인정됐으나, 앞으로는 군발두통에 급여가 인정 위해서는 '특징적인 신경학적 이상 증상'에 대한 충족이 필요하다.

의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외한다.

또 임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로, 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다. 

다만 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려돼 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다.  

이와 함께 복지부는 구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별·집중 심사한다. 

복지부는 이번 개선방안을 통해 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별한 MRI 검사 행태가 개선될 것으로 기대하고 있다.

건정심에 보고된 MRI 급여기준 개선(안)은 행정예고를 거쳐 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후 하반기 중 시행될 예정이다. 

복지부는 이외에도 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속하고, 추가적인 급여기준 개선 과제들을 발굴·개선해나갈 계획이다.

복지부는 "이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한 경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지"라며 "의학적으로 단순 두통·어지럼에 대해서는 MRI 검사 필요성이 높지 않으므로 국민들께서 합리적으로 MRI 검사를 이용해달라"고 당부했다.

한편, 2018년 10월 '건강보험 보장성 강화 대책'에 따라 건강보험 적용 범위가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증하고, 부적정 이용 및 검사 사례가 다수 확인돼 급여기준 개선 필요성이 제기된 바 있다. 

뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우(뇌출혈, 뇌경색 등 심각한 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등)에만 급여로 보장되나, 일부 의료기관에서 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향이 나타났다. 

일부 의료기관에서 환자의 개별 증상 및 의학적 필요성과 무관하게 두통·어지럼 증상에 대해 일률적으로 복합촬영 최대 급여 보장 범위인 3촬영을 실시하는 경향을 보였다. 

한 의원은 두통·어지럼 상병으로 동일한 진료내역 기재, 환자의 개별 증상과 무관하게 일률적으로 복합촬영 3촬영을 시행했다.

2021년에 '두통, 구역, 어지러움 등 증상으로 약물치료에 별다른 호전 없어 MRI 촬영 요함'으로 똑같이 기재해 급여 청구한 건이 전체 청구 건수 중 86%였다.

또한 상세하지 않은 급여기준은 부적정 검사 의심 기관에 대한 건강보험심사평가원의 건강보험 급여 심사·조정을 어렵게 한 측면이 있었다.

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