'과잉진료' 막으려 더 좁아지는 '실손보험' 기준‥이대로 괜찮을까?

하이푸, 백내장, 도수치료, 체외충격파치료 등‥보험금 지급 기준 강화
의료계, "정당하고 의학적인 치료 위축시킬 가능성 있다" 우려

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-02-02 06:02


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 실손보험 적자가 커지면서 보험사들이 '과잉진료'로 판단되는 항목에 대해 지급 기준을 강화하고 있다.

실제로 보험사의 자체적인 의료 자문 결과를 바탕으로 과잉진료로 판단될 경우 보험급 지급을 거부하는 사례가 늘어나고 있다.

이에 의료계는 정당한 치료를 받은 환자들에게 보험금을 지급하지 않고, 무분별한 의료 자문을 남발하는 보험사 횡포에 문제를 제기했다.

지급 기준을 강화한 항목이 많아질수록 필요한 진료를 위축시키는 현상이 발생할 수 있다는 시각도 상당하다.

한 예로 자궁근종에 시행되는 '하이푸(HIFU) 시술'은 비수술적 치료이자 혁신적 의료 기술로 인정 받고 있다.

하이푸는 컴퓨터 화면의 실시간 영상을 보면서 고강도 초음파에너지를 환자 인체 내 목표 종양에 집중시킨다. 이를 통해 열과 충격파로 종양을 응고 괴사시키는 기술이다.

그동안 보험사들은 하이푸 시술에 대한 보험금을 지급해 왔다. 그런데 2021년부터 돌연 고객의 청구를 접수 받지 않고 부지급으로 처리하는 사례가 늘어나고 있다.

관련 학회는 "하이푸는 자궁 보존을 위해 이미 입증되고 꼭 필요한 근종 치료법이다"라는 의학적 견해를 지속적으로 전달하고 있다.

'백내장 수술'도 비슷한 맥락이다. 지난해 4월부터 대부분의 손해보험회사들은 세극등 현미경 검사 결과가 백내장으로 확인되는 경우 외에는 교정 목적의 수술에 보험금 지급을 하지 않고 있다.

올해는 '체외충격파치료'에 대한 보험금 기준이 강화된다.

체외충격파치료는 몸 속으로 전달하는 압력 파동을 통해 근골격계 질환을 치료하는 비수술적 치료 방법이다. 척추나 어깨 관절, 허리 통증이 있는 환자들이 도수치료를 받을 때 병행하는 경우가 많다.

보험업계에 따르면 대다수의 보험사들은 체외충격파치료와 관련한 실손보험금 청구건에 대해 보편적 치료인지 혹은 과잉진료가 의심되는 사례인지 조사 중이다.

체외충격파치료는 일정 횟수 이상의 치료를 받을 경우 의사소견서나 의료 자문을 요구하는 형식으로 지급이 제한될 것으로 보여진다. 이미 도수치료는 이와 같은 제한을 받고 있다.

체외충격파치료는 개인의 상태에 따라 적절한 충격파 방식과 강도 및 치료 횟수가 달라진다. 이는 즉, 개인마다 치료 효과를 얻는 시간이 다를 수 있다는 뜻이다.

그러나 보험사는 체외충격파치료를 과잉진료의 하나로 보고 지급 제한에 마음을 굳힌 모습이다.

보험사의 손해율을 줄이고 과잉진료를 막기 위한 수단이라고는 하지만, 의료계에서는 의사의 의학적 판단에 따른 치료가 제한될 수 있다는 우려가 커졌다.

의료계 관계자는 "비급여 치료에 대해서는 의사의 의학적 전문성이 중요하다. 대부분 의사의 판단에 따라 환자 개인에 맞게 치료가 이뤄진다. 일부를 전체 과잉진료로 보는 것은 의학적 행위를 위축시키게 만들 수 있다"고 말했다.

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