감사원 "건보재정 국회서 심의돼야…행위별수가제 개편 필요"

국가결산검사보고서, '건강보험' 재정관리실태 감사결과 공개
복지부, 재정 투입 수반 안건 87%, 건정심 심의 없이 결정
타 보험 달리 국회 통제 없어…묶음방식 지불제도 도입 제안
건보 추계 자료 공개, 심평원 심사 개선 등 여러 측면 감사

이정수 기자 (leejs@medipana.com)2023-06-02 06:07

 
[메디파나뉴스 = 이정수 기자] 건강보험 재정이 국회 등으로부터 관리돼야 하고, 행위별 수가제에 개편이 필요하다는 감사 결과가 주목된다.

감사원은 지난달 31일 '2022 회계연도 국가결산검사보고서(제2권)'를 통해 주요 재정사업 중 하나인 '건강보험' 재정관리 실태 감사 결과를 공개했다.

이번 건강보험 재정관리 실태 감사는 2021년 11월부터 12월까지 한 달 간 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등을 대상으로 이뤄졌다.

감사 결과, 우선 감사원은 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 방안을 마련할 필요가 있다고 판단했다.

이는 3가지 문제점에 따른다. 첫 번째로 복지부는 재정 투입을 수반하는 고시 개정안건 312건 중 270건(86.5%, 연 소요재정 추계 6,407억원)을 건강보험정책심의위원회 심의·의결 없이 내부 자문회의 등으로 결정했다.

두 번째로 다른 6개 사회보험이 모두 국가재정에 포함돼 기금으로 운영되며 기금운용계획안과 결산에 대해 국회의 심의·의결을 거치는 방식으로 통제를 받고 있는 것과 달리, 건강보험은 복지부가 예·결산까지 수행하는 등 지출총액에 대한 외부통제 기능이 부재한 것으로 나타났다.

세 번째로 건강보험이 국가재정에서 제외돼있어, 국가재정관리 통합성이 저해되는 문제가 있었다.

이에 감사원은 "이같은 문제들을 종합적으로 고려할 때 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 방안을 마련할 필요가 있다"고 제안하면서 복지부에 관련 개선대안을 마련할 때 참고자료로 활용하도록 통보했다.
이와 함께 감사원은 현행 건강보험 지불제도인 '행위별 수가제'에 개편이 필요하다는 의견을 냈다.

행위별수가제가 건보지출에 미치는 영향 등을 분석한 결과, 지출관리 측면에서 의료서비스 과다 제공으로 인한 의료비 증가, 부당청구 관리 어려움 등 단점이 있는 것으로 평가했다.

심평원 심사에 대해서도 물량 과다(2020년 기준 1인당 연 19만건) 등으로 심사 단계 전반에 부실이 확인돼 지출 관리에 한계가 있다고 진단했다.

이어 해외 국가에서 묶음 방식 지불제도를 도입해 재정 총량을 관리하고 있고, 보건경제정책학회 등 전문가 대상 설문조사에서 75.9%가 지불제도 개편이 필요하다는 의견을 제시했음을 인용했다.

이에 감사원은 "행위별수가제에서 확인된 의료량 증가 유인, 이에 대한 관리 한계, 건강보험 지출 증가 환경 등을 종합적으로 고려할 때 진료비 관리가 가능한 묶음 방식 지불제도 확대를 검토할 필요가 있다"고 밝혔다.

이외에 감사원은 건강보험 재정전망 추계 정확성을 개선하고, 재정전망 결과와 주요 가정, 전망모형 등 관련 자료 공개범위를 합리적으로 확대해야 한다고 봤다.

또 ▲인정횟수 심사 부실 ▲약제 전산심사 미흡 등 심평원 심사단계 전반에서 부실한 지출관리가 이뤄지고 있음을 확인하고, 심사 개선과 예외없는 약제 전산심사 실시 등에 대한 방안을 마련하도록 주문했다.

한편, 해당 보고서에서는 건강보험 재정 현황도 언급됐다.

복지부는 2003년 이후 건강보험 재정상황이 안정되면서 2005년부터 건강보험 급여 확대를 위해 3차에 걸친 '건강보험 중기 보장성 강화계획'을 추진해 왔고, 2017년 8월에는 국민 의료비 부담 경감을 위해 '건강보험 보장성 강화대책'에 따라 30.6조원을 투입하고 있다. 이어 2019년 5월 '제1차 국민건강보험 종합계획'을 수립해 건강보험 보장률 향상(2023년 70%)을 목표로 6.4조원을 추가 투입키로 했다.

이에 따라 건강보험 지출 규모는 2010년 34조원에서 2020년 73.7조원으로 최근 10년간 2.1배 증가했다. 반면 보험료율 인상 등 건강보험 수입 증가는 한계가 있어 건강보험 당기수지가 2018년 -0.2조원으로 적자 전환된 이후 2019년 -2.8조원, 2020년-0.3조원까지 3년간 연속 적자를 기록했다.

복지부와 건보공단이 2020년에 예측한 향후 40년간 건강보험 장기 재정 전망에 따르면, 보험료율이 2026년 '국민건강보험법' 제73조에 따른 상한인 8%에 도달하고 이후 매년 적자를 기록하면서 2019년 17조원이던 적립금은 2029년 전액 소진된다. 이후 2040년에는 누적 적자가 678조원에 이를 것으로 점쳐진다.

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