심평원, '암질심' 사유 공개 '신중'‥'약평위' 공단 참여는 '반대'

위원회 후속 절차 및 제약사 영업 비밀‥세부 사항 대국민 공개는 조심스러워
건보공단 약평위 구성원 참여에 대해서는 부정적‥"각자 역할 뚜렷"

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-03-29 06:04

[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회와 암질환심의위원회의 '투명성'이 거듭 강조되고 있다.

약평위와 암질심 간 역할이 중복된다는 비판과, 평가 결과에 대한 세부 내용을 확인할 수 없다는 지적이 이어지고 있다.

이에 대해 지난 28일 전문기자협의회 간담회에서 심평원은 약평위와 암질심은 역할이 규정에 따라 분명히 구분돼 있다고 밝혔다.

아울러 평가 사유 등 세부 내용 공개에는 '신중한 접근'이 필요하다는 입장이다.
 

심평원에 따르면, 약평위는 약제에 대한 요양급여대상 여부, 상한금액 등 요양급여의 적정성을 평가하는 위원회다. 임상적 유용성·비용효과성·제외국 등재현황 등을 종합적으로 고려해 평가한다.

암질심은 중증환자에게 처방·투여되는 약제(항암제)에 대한 요양급여 적용기준 및 방법을 심의하는 위원회다. 의학적 타당성·대체약제와의 치료비용·재정영향 등을 고려해 급여기준을 설정하고 있다.

두 위원회의 심의 결과는 위원회 종료 즉시 국민 홈페이지에 공개하고 있고, 세부 내용에 대해서는 제약사에 문서 통보, 유선 등으로 안내하고 있다.

심평원 약제관리실 약제관리부 유미영 실장은 "암질심 결과에 대한 예측 가능성 제고를 위해 신청 당사자가 구체적 평가 단계와 평가 사유 등 세부 내용을 확인할 수 있도록 연내 시스템을 고도화할 예정이다"고 말했다.

다만 심평원은 세부 사항에 대한 대국민 공개는 조심스러워 했다. 위원회 후속 절차 및 제약사의 영업 비밀에 관한 사안으로 즉시 공개는 한계가 있다고 솔직하게 답했다.

유 실장은 "2021년 9월 암질심 결과 공개 방안에 대해 3개 제약협회와 협의했고, 현재 급여기준 설정 여부만 공개하고 있다. 사유에 대한 공개 여부는 제약협회와 또 다시 협의가 필요하다"고 말했다.

최근 약가협상 소요 기간을 단축하려면, 약평위에 국민건강보험공단이 구성원으로 참여해야 한다는 의견이 제기됐다.

올해 생명을 위협하는 중증·희귀질환의 신속등재를 위해 검토 기간을 단축하는 시범사업이 추진된다. 환자의 접근성 강화를 위해 식품의약품안전처 검토, 심평원 급여 평가 및 건보공단 약가 협상을 병행하는 방식이다.

그동안 신약은 심평원의 급여 평가 후 건보공단 가격 협상을 진행하는 순차적 방식이었다.

하지만 급여평가-약가협상을 병행하게 되면, 심평원은 약평위가 개최되기 15일 전에 공단에 관련 자료를 제공해 사전 협상을 진행할 수 있다.

그러나 건보공단은 자료 공유 차원을 넘어, 약평위 단계부터 조율할 부분이 있다고 제안했다. 약가 협상 이전의 단계부터 건보공단이 참여해야 일관성, 효율성이 올라간다는 것.

예를 들어 제약사가 조정 신청 약제에 대해 터무니없는 약가 인상을 요구하는 경우가 있다. 이 과정에서 공단의 개입이 없다보니 그대로 행정 부담으로 이어지고 있다. 약평위가 끝난 후 자료를 공식적으로 받아볼 수 있지만, 결과적으로 협상 소요 기간이 길어질 수밖에 없는 구조다.

현재 공단은 의료행위, 치료재료 전문평가위원회에 참석하고 있다. 반면 약제 급여는 약평위 단계에서 불합리한 측면이 있어도 건강보험정책심의위원회 논의 단계에서만 공단이 이야기할 수 있다.

그러므로 공단은 '허가-급여평가-약가협상' 병행 목표인 신속 등재를 이루려면, 협상 이전 단계인 약평위에 공단 위원이 참여해야 한다고 주장했다.

이와 관련 심평원은 부정적인 입장을 내놓았다. 건보공단과 심평원 간 제 역할에 집중해야 한다는 시각이다.

약제는 의료행위나 치료재료와 달리 치료적·경제적 가치가 우수한 약제를 선별해 건강보험을 적용하는 선별등재제도를 적용하고 있다. 심평원의 급여 평가와 건보공단의 협상 절차가 구분돼 운영되는 이유다.
 

유미영 실장은 "건보공단은 보험자로서 신약에 대한 상한금액 등을 제약사와 직접 협상하는 당사자다. 위원회 구성에 협상 당사자인 공단이 참여할 경우 결정 내용의 공정성 및 객관성에 문제 소지가 있을 것으로 생각된다"고 말했다.

이어 유 실장은 "특히 약평위는 임상적 유용성, 비용 효과성을 기반으로 요양급여 대상 여부 및 상한금액을 평가하는 기구다. 최초 구성 취지를 고려해 보건의료 전문가로 구성했고, 약제의 요양급여 적정성에 대해 전문적 논의를 하도록 운영하는 것이 바람직하다고 판단된다"고 덧붙였다.

심평원에 의하면 현재 약평위는 회의 시마다 공단이 참석해 모니터링을 하고 있다. 또한 개별 안건별로 약평위 심의 내용과 쟁점 등에 대해 논의하는 회의를 복지부·공단과 함께 정례적으로 실시하고, 관련 자료도 수시로 공유하고 있다.

유 실장은 "효율적인 약제 관리를 위해 공단과 지속적으로 협업할 것이며, 각 기관의 기능과 역할에 맞도록 약제 관리 업무를 성실히 수행해야 할 것"이라고 말했다.

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