[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 코로나 바이러스 감염증(코로나19)의 확산이 멈추지 않고 있다. 신규 및 위중증 환자의 급증으로 병상 가동에 비상등이 켜진 상황. 수도권 지역의 중증 병상 가동률은 80%에 달했다.
이에 '고위험 환자'들의 관리와 입원을 줄이기 위한 노력이 요구되고 있다.
대표적으로 '심부전'은 질병관리본부가 코로나19 고위험군으로 분류한 '중증 진행의 위험 요인'으로 꼽힌다. 실제로 코로나19 사망자 중 76.2%의 기저 질환이 심부전을 포함한 순환기계 질환이었다.
코로나19의 5차 확산 가능성이 제기되고 있는 가운데, 심부전과 같은 입원 질환의 조기 관리가 더욱 중요해진 시점이다.
이 맥락에서 노바티스의 '엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)'는 '초기 대응'이란 측면에서 분명히 가치가 있는 약이다. 심부전으로 입원한 환자에게 엔트레스토를 조기에 사용하면, 재입원율과 사망률까지 크게 감소시킬 수 있다.
[비하인드 씬]에서는 'H.E.A.R.T'에 초점을 맞춰 입원 초기 심부전 환자들에게 '엔트레스토'가 제공하는 여러 혜택을 알아봤다.
◆[H: Hospitalization] 심부전 '입원 초기' 관리가 중요한 이유
'심부전'은 사망률과 입원율이 높은 질환이다. 심부전은 갑작스런 증상 악화로 응급실을 통해 입원하거나 입원 후 중환자실에서 치료 받는 경우가 흔하다.
그런데 코로나19로 병원 내원이 더욱 부담되고 병상이 부족한 환경에서는 심부전 관리에 더 큰 어려움을 겪을 수 있다.
심부전 입원 환자 수는 해마다 지속적으로 증가하고 있다. 건강보험심사평가원 통계에 따르면, 국내 심부전 입원 환자 수는 5년간(2015~2019년) 21,181명에서 30,102명으로 연평균 9.2%씩 꾸준한 증가세를 보였다.
재입원율 역시 높았다. 2020년에는 입원 환자 당 1.8회의 입원을 경험해 총 51,085건의 심부전 입원이 발생했다.
입원 횟수 증가는 사망 위험과도 직결된다.
심부전 입원 환자는 퇴원 후 첫 1~2개월이 사망률과 재발률이 가장 높다. 관련 통계에 의하면 입원 환자는 입원을 경험하지 않은 환자 대비 '퇴원 후 사망 위험'이 첫 달에 6배 이상 높았다. 심부전으로 인한 입원 초기부터 적극적인 치료가 필요한 이유를 알 수 있는 대목이다.
◆ [E: Early, Efficacy] 입원 초기 치료제로의 '임상적 유용성'과 '비용효과성'
'엔트레스토'는 심부전은 입원 초기 관리에 있어 특화된 치료제라고 평가받는다. 급성 심부전 입원 후 안정화된 환자에서 초기 치료제로의 임상적 유용성을 확인했기 때문이다.
이는 PIONEER-HF 연구가 중요한 근거가 된다. PIONEER-HF 연구는 급성 심부전으로 입원 후 안정화된 심박출계수 감소 심부전(HFrEF) 환자를 대상으로, 퇴원 전 엔트레스토와 에날라프릴의 안전성 및 내약성을 확인했다. 여기엔 ACE/ARB 치료 경험이 없는 환자도 포함됐다.
그 결과, 엔트레스토는 심부전을 처음 진단 받았거나 기존 약물 이력이 없던 환자에서도 조기 사용 시, 재입원 측면에서 더 큰 임상적 이점을 확인했다.
엔트레스토 군은 4주 및 8주 시점에 심부전 중증도 평가와 예후 평가에 사용되는 바이오마커 NT-proBNP 수치가 에날라프릴 대비 29% 감소했다.
그리고 엔트레스토는 에날라프릴 대비 심부전으로 입원한 환자의 재입원율을 44% 감소시켰다.
엔트레스토 치료 환자는 8주 동안 에날라프릴 대비 사망, 심부전 재입원(입원 기간 24시간 초과), 좌심실 보조장치 삽입 또는 심장 이식 등록 필요 등의 복합 위험이 46% 감소했다.
12주 추적 시점에서도 엔트레스토 사용 환자는 일관된 치료 효과와 안전성을 보여줬다.
하지만 심부전은 비용 부담이 큰 질병으로도 알려져 있다.
심부전으로 입원한 환자 대부분은 응급실을 통할 정도로 매우 위급한 상태로 방문한다. 심부전으로 입원한 환자는 일반적인 질병의 퇴원 양상과 다르게 퇴원 후에도 재입원 및 사망 위험이 높다. 따라서 심부전 입원 환자는 퇴원 후에도 반복적 입원, 장기적 외래 치료 과정의 악순환을 반복한다.
이에 조기에 엔트레스토 치료를 할 경우, 비용 부담 측면에서도 혜택이 있다는 증명이 필요했다.
이와 관련해 미국 환자를 대상으로 입원 초기부터 에날라프릴로 치료하는 것과 엔트레스토를 사용하는 것을 비교한 연구가 있다. 에날라프릴 치료 2개월 뒤 엔트레스토로 전환하는 경우도 비교 대상이다.
그 결과, 입원 초기부터 엔트레스토를 사용할 경우와 에날라프릴 치료 2개월 뒤 엔트레스토로 전환하는 경우의 ICER는 각각 $21,532, $25,705/QALY로 두 경우 모두 비용효과적이었다.
또 평생에 걸쳐서는 에날라프릴 치료군과 2개월 후 엔트레스토로 전환하는 치료군 대비 재입원 횟수가 1,000명 당 각각 116건, 62건 감소했다.
모든 것을 종합했을 때, 입원 초기부터 엔트레스토로 치료를 하면 더욱 비용효과적임을 알 수 있다. 이처럼 엔트레스토를 입원 초기에 사용할 근거는 충분하다.
◆ [A: Appropriate, Advantage] 심장에 직접 작용해 심장 변형 회복
엔트레스토는 '최초'의 ARNI(Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor) 계열 치료제다.
엔트레스토는 심부전 치료제 중 '유일'하게 두 개의 신경호르몬계에 작용한다. 이중 작용 기전은 심혈관계에 이로운 NP 신경 호르몬은 활성화하고, 심혈관계에 해로운 RAAS는 억제한다. 이를 통해 심부전으로 인한 심장 부담 완화와 심장 기능을 개선할 수 있었다.
더불어 엔트레스토는 심장에 '직접' 작용해 심부전으로 인한 심장 변형을 회복시킨다. 심장의 구조적 개선 효과는 초기 사용 중요성에 중요한 근거가 된다.
PROVE-HF 연구에 의하면, 엔트레스토는 심부전을 처음 진단 받거나 ACE 혹은 ARB를 투여 받지 않은 환자군 모두에서 심박출량 개선과 심장 크기 감소 효과에 있어 일관된 결과를 보였다. 엔트레스토로 1년간 치료를 한 결과 좌심실 박출률이 28.2%에서 37.8%로 개선됐다.
◆[R: Recommended] 가이드라인도 권고하는 심부전 '1차' 치료제
엔트레스토는 이미 전 세계 치료 지침에서 심부전 1차 치료제로 권고되고 있다.
미국심장학회와 유럽심장학회 뿐만 아니라, 2020년 개정된 국내 심부전 진료 지침에서도 급성 심부전 입원 후 안정화된 환자에게 엔트레스토 조기 사용을 권장했다.
2021년 1월 개정된 미국심장학회 전문가 합의 의사 결정 지침에서는 엔트레스토가 심박출계수 감소 심부전 환자의 '초기 최우선' 치료 옵션으로 권장됐다. 이를 통해 엔트레스토는 심부전 기본 치료제로 사용되던 ARB 혹은 ACE 억제제보다도 우선 고려가 가능해졌다.
◆ [T: Timing] 국내에서는 급여 논의 진행 중‥신속성 필요
그러나 우리나라는 아직 심부전으로 입원 후 재입원과 사망 위험을 줄이기 위한 치료 지원이 부족한 상태다. 국내에서는 엔트레스토를 가이드라인에 맞는 심부전 입원 1차 치료제로 사용하지 못하고 있다.
심부전 입원 환자에서 엔트레스토의 조기 사용 혜택을 확인하려면 '급여'가 확대돼야 한다.
분당서울대학교병원 순환기내과 최동주 교수(現 대한심부전학회 회장)는 "코로나19로 인해 재입원율과 사망률이 높아 적기 치료가 중요한 심부전 입원 환자들이 병원에 오기 어려워졌다. 이에 약물을 중단하거나 변경해야 하는 경우가 생길 수 있는데, 이 경우 질환의 악화를 초래한다. 약을 철저히 복용하고 주치의와의 상담을 통해 치료를 진행하는 것이 필요하다"고 조언했다.
이어 그는 "장기적으로 병원의 환자 밀집 부담 및 질병 악화∙사망 위험을 줄이고 코로나19 5차 대유행에 대비해야 한다. 고위험 심부전 환자의 재입원 감소를 위해 실질적 진료 지침에 따른 정부 대책 마련이 시급하다"고 강조했다.
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