[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '갑상선암'은 생존율이 높고, 비교적 '착한 암'이라는 인식이 있다.
갑상선암의 '생존율'이 높다는 것은 맞는 말이다. 갑상선암의 5년 상대 생존율은 100%이기 때문이다. 갑상선암은 수술과 방사선 요오드(Radioactive iodine, RAI) 요법 치료가 효과적이므로, 일반적으로 '예후'가 좋다.
하지만 갑상선암이 국소적으로 많이 진행하거나, 원격 전이가 발생한 경우라면 상황은 달라진다. 특히 '방사성 요오드 치료에 불응'하는 갑상선암 환자의 10년 생존율은 전이를 진단받은 시점에서 약 10%로 떨어진다.
다행히 이 방사성 요오드 치료 불응성 갑상선암에는 1차적으로 권고되는 치료제가 있다.
에자이의 '렌비마(렌바티닙)'가 그 주인공이다. 렌비마는 3상 'SELECT' 연구를 통해 위약군 대비 무진행 생존기간(PFS)의 유의미한 연장과 반응률(ORR) 개선을 보여줬다.
이를 근거로 미국 종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에서는 방사성 요오드 치료 불응성인 분화갑상선암 전신 치료에 '렌비마'를 권고하고 있다.
아울러 렌비마는 2017년 8월부터 국내에서 방사성 요오드에 불응한 국소 재발성 또는 전이성의 진행성 분화갑상선암에 급여 적용되고 있다.
[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기]에서는 '렌비마'가 보여준 방사성 요오드 불응 분화갑상선암의 임상적 혜택에 대해 알아본다.
*[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기, 이하 알.쓸.신.약]은 치료제에 대해 '환자의 시각'에서 질문을 만들고, 제약사 관계자나 관련 의사에게 답변을 듣는 코너입니다. 답변 내용은 최대한 쉽게 해설하기 위해 일부 각색될 수 있습니다.
◆ '방사선 요오드 불응성 갑상선암'과 '적시 치료'
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'갑상선암'의 95%를 차지하는 '분화갑상선암'은 수술 및 방사성 요오드 치료 등을 통해 대부분 좋은 예후를 보인다.
수술과 방사성 요오드 치료는 분화갑상선암의 초기 치료에 해당된다.
수술은 암을 완전히 제거하는 것을 목적으로 한다. 방사성 요오드 치료는 수술 후 남아있을 수 있는 정상 갑상선 조직 및 갑상선분화암 조직을 선택적으로 파괴해 암의 재발 가능성을 낮춘다.
그러나 갑상선암도 여러 단계로 나뉜다. 갑상선암이라고 해서 모두가 좋은 치료 결과를 보이진 않는다는 말이다.
대표적으로 '방사선 요오드에 불응한 갑상선암'을 예로 들 수 있다.
전이가 있는 분화갑상선암 환자의 1/3은 방사성 요오드에 불응한다. 방사성 요오드 치료에 불응하는 갑상선암 환자의 10년 생존율은 전이를 진단받은 시점에서 약 10%로 줄어든다.
방사성 요오드에 반응하다가도 방사성 요오드 섭취 기능을 잃어 치료가 불가능해지는 경우도 있다. 또 반복된 치료에 누적 방사성 용량이 투여 가능 범위를 초과한 경우에도 약 투여가 불가능해진다.
다행히 '렌비마'와 같은 'TKI(Tyrosine-kinase inhibitor) 제제'들이 출시되면서 방사성 요오드에 불응한 국소 재발성 또는 전이성의 진행성 분화갑상선암도 효과적으로 치료를 할 수 있게 됐다.
방사성 요오드 치료 후 12개월 내 병의 증상이나 악화가 발견되거나, 악화 위험이 있는 환자는 같은 치료를 반복하기 보다 TKI 등의 전신 치료를 시작하는 것이 좋다.
TKI 항암제 치료 효과 연구에 따르면, 환자의 50~60%에서 최대 2년간 부분 반응률과 병변 안정성면에서 임상적 이점이 있었다. 그리고 치료제에 따라 무진행 생존기간(PFS)을 위약군 대비 약 5~15개월까지 연장할 수 있는 것으로 확인됐다.
원격 전이가 동반된 갑상선암 환자를 대상으로 한 연구에서는, TKI 치료를 받은 환자의 중앙 생존기간이 22.2년으로, 치료를 받지 않은 환자군의 5.7년에 비해 약 4~5배 높았다.
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Q. 갑상선암을 인터넷에서 검색해 보면 '치료가 잘되는 암'이라는 글들을 쉽게 찾을 수 있습니다. 실제로도 그러한가요?
김원구 교수(서울아산병원 내분비내과) = 어느 정도는 맞고, 어느 정도는 틀립니다.
갑상선암의 95%를 차지하는 '분화갑상선암'은 수술 및 방사성 요오드 치료를 통해 대부분 좋은 예후를 보입니다. 국가 암 등록 통계 최신 자료에 의하면, 갑상선암의 5년 상대 생존율은 100%에 달하고요.
원격 전이가 되더라도 방사성 요오드 치료에 반응이 있는 환자라면, 일반적으로 예후가 양호한 것으로 알려져 있습니다.
그러나 전이성 갑상선암 환자에서 상당수는 방사성 요오드 치료에 불응합니다. 그 중 일부는 2~3년 내 사망에 이르기도 하죠.
인구 100,000명 당 4명 꼴로 방사성 요오드 치료에 저항성을 보이는 것으로 보고되며, 이는 전체 암 환자의 5%에 해당하는 것으로 추산됩니다.
즉, 갑상선암도 '예후가 악화될 가능성이 존재하는 암'이며, '사망 위험도 존재'합니다. 따라서 지속적인 관찰을 통해 적절한 치료 시기를 포착하고, 적극적으로 치료 받는 것이 중요합니다.
Q. 갑상선암을 진단받은 상태입니다. 저는 어떤 치료를 받게 되나요?
김원구 교수 = 갑상선암을 진단받았다면 초기 치료는 일반적으로 수술과 방사성 요오드 치료로 이뤄집니다.
수술은 암을 완전히 제거하는 것을 목표로 둬요. 방사성 요오드 치료는 수술 후 남아있을지 모르는 암 조직과 정상 갑상선 조직을 선택적으로 파괴하는 과정이죠. 이렇게 되면 질병의 재발 가능성을 낮출 수 있어요.
방사성 요오드 치료는 전이·진행성 분화 갑상선암의 표준 치료로도 사용됩니다. 하지만 일부 환자는 방사성 요오드 섭취를 보이지 않기도 합니다.
과거에는 이러한 환자에게 항암화학치료를 했는데, 그 효과가 매우 미미해 치료 옵션 선택의 폭이 매우 좁았습니다.
다행히 갑상선암에도 타이로신 키나아제 억제제(TKI)가 등장해, 최근엔 방사성 요오드 불응성 환자의 치료 환경이 개선되고 있습니다.
Q. 방사성 요오드 치료를 진행했음에도 전이가 됐습니다. 저는 어떤 치료를 받을 수 있을까요?
김원구 교수 = 앞서 언급한 것처럼 방사성 요오드 치료에 불응한 진행성 분화갑상선암 환자들은 렌바티닙, 소라페닙과 같은 TKI 경구 항암 치료를 할 수 있습니다.
TKI 제제 치료 효과는 이미 여러 연구로 입증돼 있습니다. 연구 결과, 환자의 50~60%에서 최대 2년간 부분 반응률과 병변 안정성면에서 임상적 이점이 있었습니다.
그리고 치료제에 따라 무진행 생존기간(PFS)을 위약군 대비 약 5~15개월까지 연장할 수 있는 것으로 확인됐습니다.
Q. 항암제라고 하면 부작용이 가장 걱정이 됩니다. 방사성 요오드 치료만 할 수는 없을까요?
김원구 교수 = 방사성 요오드 치료 후 12개월 내 병의 증상이 악화되거나, 악화 위험이 있는 환자라면 같은 치료를 반복하기 보다 TKI 등의 전신 치료를 시작하는 것이 권장됩니다.
또한 ▲악성 또는 전이성 병소가 한 번도 방사성 요오드 섭취를 보이지 않은 경우, ▲일부 병소는 방사성 요오드 섭취를 보이지만 다른 부위에서 섭취가 없는 경우, ▲유의할 정도의 방사성 요오드 섭취가 있음에도 불구하고 전이 병소가 진행할 경우에는 추가적인 방사성 요오드 치료가 이득이 된다는 증거가 없습니다.
이에 따라 대한갑상선학회 가이드라인에서는 수술, 방사선 치료 등의 국소 치료로 만족스러운 질병 조절이 되지 않는다면 'TKI 치료를 고려하는 것이 좋다'고 권고합니다.
Q. 그러니까 방사성 요오드에 불응한 '갑상선암' 환자는 표적 항암제 치료를 꼭 받아야 한다는 거죠? 이에 대한 근거도 있고요?
김원구 교수 = 여러 연구를 통해 TKI 제제로 전신 치료를 하는 것이 치료를 진행하지 않는 것보다 이점이 있다고 확인됐습니다.
원격 전이가 동반된 갑상선암은 더 이상 착한암이 아닙니다. 이러한 갑상선암 환자를 대상으로 한 연구에서는 TKI 치료를 받은 환자의 중앙 생존기간이 22.2년이었습니다. 치료를 받지 않은 환자군의 5.7년에 비해 약 4~5배 높았습니다.
다만 TKI 치료제 사용 결정은 반응의 가능성 및 기저질환을 고려해 각각의 환자에 따라 개별화돼야 합니다. 그러므로 담당 전문의와 면밀한 상담을 통해 치료 여부를 결정하는 것이 좋겠습니다.
◆ '렌비마'가 갑상선암에서 좋은 평가를 받는 이유
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'방사성 요오드 치료 불응성 갑상선암'은 여러 가이드라인에서 ▲모든 병변에서 방사성 요오드 흡수가 없거나 ▲일부 병변에서만 흡수가 있을 경우 ▲흡수가 있음에도 암이 진행된 경우 혹은 ▲방사성 요오드 치료 최대치에 도달할 경우로 분류하고 있다.
이런 방사성 요오드 치료 불응성 갑상선암의 표준 치료는 렌바티닙, 소라페닙과 같은 TKI, 경구 항암 치료다. 방사성 요오드 치료 후 12개월 내 병의 증상이나 악화가 발견되거나 악화 위험이 있는 환자는 같은 치료를 반복하기 보다 TKI 등의 전신 치료를 시작해야 한다.
미국 종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에서는 TKI 치료제 사용 결정은 환자 개인의 반응 가능성 및 기저질환을 고려해야 한다고 명시하고 있다.
이 가운데 렌비마는 NCCN 가이드라인에서 소라페닙 대비 높은 반응률(65% vs 12%)을 근거로, 방사성 요오드에 불응한 전이성 분화갑상선암 치료에 보다 선호되는 치료제로 권고(preferred)되고 있다.
유럽종양학회(ESMO) 가이드라인에서도 방사성 요오드 치료 불응성인 전이·진행성 분화갑상선암 환자의 전신 치료 요법으로 렌비마를 가장 높은 수준인 I.A. 등급으로 권고하고 있다.
렌비마는 무작위 3상 임상인 SELECT를 통해 방사성 요오드 불응성 분화갑상선암 환자들에서 무진행 생존기간(PFS)의 유의미한 연장과 반응률(ORR) 개선을 확인했다.
연구에 따르면, 렌바티닙 치료군의 PFS 중간값은 18.3개월로 위약군(3.6개월) 대비 유의하게 연장됐다. 반응률은 64.8%로 1.5%인 위약군 대비 유의하게 개선된 수준이었다.
최근에는 방사성 요오드 치료에 불응한 분화갑상선암 중국인 환자를 대상으로 렌비마 초회용량(투여 시작 시 용량) 24mg/day로 진행된 임상 연구가 발표됐다. 환자들은 28일 주기로 1일 1회 렌비마 또는 위약을 투여 받기 위해 2:1 비율로 무작위 배정됐다.
연구 결과, 렌바티닙 치료군(n=103)의 무진행 생존기간(PFS) 중간값은 23.9개월로 위약군(n=48)의 3.7개월 대비 6배 이상 길었다. 객관적 반응률(ORR)은 69.9%에 이르는 것으로 나타났다(Data cutoff: 2019년 7월 31일).
즉, 렌비마 초회용량 24mg/day 치료는 위약 대비 무진행 생존기간(PFS) 및 객관적 반응률(ORR)을 유의하게 개선시켰다.
이러한 결과는 렌비마 허가 근거 임상인 SELECT 연구와 일관성을 보였다. 새롭거나 예상하지 못한 독성은 발견되지 않았으며, 대부분의 이상반응은 용량 조절 및 약제를 통해 조절됐다.
렌비마는 권장 투여용량 1일 1회 24mg으로 허가를 받았지만, 이상반응을 우려하는 일부 의료진에 의해 이보다 더 낮은 용량으로 처방되는 경우가 있다.
이에 국소 진행성 또는 전이성의 방사성 요오드 치료 불응성 분화갑상선암 환자를 대상으로 렌비마 18mg/day로 치료를 시작했을 때(이하 초회용량 18mg군)와 24mg/day으로 치료를 시작했을 때(이하 초회용량 24mg군)의 효과 및 안전성을 비교하는 연구가 진행됐다.
연구 결과(date cutoff: 2019년 12월 12일), 치료 시작 24주차에 측정된 객관적 반응률(ORR)이 초회용량 24mg군은 57.3%, 초회용량 18mg군은 40.3%로 나타났다.
결과적으로 초회용량 18mg군이 렌비마 3상 임상연구(SELECT)를 통해 승인된 초회용량 24mg군 대비 비열등성을 입증하지 못한 것이다.
아울러 안전성 측면에서 3등급 이상 치료 후 이상반응(TEAE) 발생은 초회 용량 24mg군 61.3%, 초회 용량 18mg군 57.1%로 유사한 수준이었다.
이 연구 결과는 방사성 요오드 치료 불응성 분화갑상선암 환자에서 24mg 초회용량을 통한 임상적 이점을 재확인시켜 준다.
현재 언제까지 TKI 치료를 할 것인가에 대한 문제가 명확하게 정리되지 않은 상황이다. 그러나 대한갑상선학회 갑상선암 진료 권고안은 '환자의 질병 진행 속도가 느려지고 치료 부작용이 잘 조절되는 한 약물 치료를 지속하는 것이 바람직하다'고 언급하고 있다.
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Q. 오래도록 방사성 요오드 불응성 갑상선암에는 '소라페닙'이 사용돼 왔습니다. 그런데 비교적 최근 등장한 치료제 '렌비마'는 어떤 이점이 있나요?
김원구 교수 = 렌비마는 방사성 요오드 치료에 불응한 국소 재발성 또는 전이성의 진행성 분화갑상선암 치료제입니다. 2017년부터 국내에서 급여가 적용되고 있고요.
렌비마는 허가 근거 임상인 SELECT 연구에서 여러 임상적 혜택을 증명했습니다. 방사성 요오드 불응성 분화갑상선암 환자들에게 렌비마는 무진행 생존기간(PFS)의 유의미한 연장과 반응률(ORR) 개선을 보여줬습니다.
렌비마 치료군의 PFS 중간값은 18.3개월로 위약군의 3.6개월 대비 유의하게 연장됐습니다. 또한 반응률은 64.8%로 위약군의 1.5% 대비 큰 차이를 보였죠. 일부 환자에서도 생존기간 연장 효과를 보였습니다.
Q. 대부분 치료제 임상시험은 미국이나 유럽 쪽 환자를 대상으로 하잖아요. 렌비마는 아시아인을 대상으로도 효과를 보였나요?
김원구 교수 = 렌비마 허가 임상인 SELECT 연구는 서양인을 위주로 진행된 것이 맞습니다. 그런데 최근 아시아인을 대상으로 한 렌비마 임상 연구도 발표됐어요.
방사성 요오드 치료에 불응한 분화갑상선암 중국인 환자를 대상으로 진행된 연구죠. 렌비마의 치료 시작 용량인 24mg가 사용됐습니다.
연구 결과, 렌비마 치료군의 무진행 생존기간이 23.9개월로, 위약군의 3.7개월 대비 6배 이상 긴 것으로 나타났습니다. 또한 69.9%의 객관적 반응률을 보였습니다.
이전에 진행된 렌비마 허가 임상인 SELECT 연구와 비교해 봤을 때, 중국인 대상의 연구에서도 대체로 일관된 안전성 프로파일을 보여줬습니다.
중국인 대상 연구와 서양인 중심의 SELECT 연구가 비슷한 결과를 보였으므로, 아시아 환자에서도 렌비마는 효과적일 것이라 예상됩니다.
다만, 중국인 대상 연구에서는 고혈압과 단백뇨가 나타나는 환자들이 더 많이 보고됐어요.
렌비마를 투여 받은 중국인 환자의 가장 흔한 이상반응(AE)은 고혈압(81.6%), 단백뇨(80.6%)였습니다. 해당 이상반응은 SELECT 연구 전체 환자군 대비 아시아인 하위 환자군에서 더 높은 비율로 발생했습니다.
이는 아시아인 환자의 낮은 체질량과 연관돼 있을 수 있기 때문에 주의를 요합니다.
Q. 렌비마는 환자 체중이나 이상반응 정도에 따라 투여 용량을 조절할 수 있다고 알고 있습니다. 그럼 용량을 줄이는게 좋을까요?
김원구 교수 = 렌비마는 권장 투여 용량 1일 1회 24mg으로 허가를 받았습니다.
렌비마 18mg/day로 치료를 시작했을 때(초회용량 18mg군)와 24mg/day(초회용량 24mg군)로 치료를 시작했을 때를 비교한 연구가 있습니다. 그 결과, 초회용량 18mg군이 초회용량 24mg군 대비 비열등성을 입증하지 못했습니다.
이러한 연구 결과는 렌비마 24mg 초회용량을 통한 임상적 이점을 재확인한 것이라 할 수 있습니다.
Q. 그럼 렌비마로 치료하면 완치가 되나요? 아니면 계속해서 약을 투약해야 하는 건가요?
김원구 교수 = 방사성 요오드 치료에 불응한 분화갑상선암 환자에 대한 치료는 완치보다는 종양의 크기 감소에 초점이 맞춰져 있습니다. 이를 통해 증상 완화와, 환자 삶의 질 개선을 기대합니다. 어떤 환자에게, TKI 치료를 언제까지 진행해야 하는지는 논의가 이어지고 있습니다.
국내에서는 환자의 질병 진행 속도가 느려지고 치료 부작용이 잘 조절된다면, 약물 치료를 지속하는 것에 공감대가 있습니다.
Q. 방사성요오드 치료에 불응한 전이·진행성 갑상선암 환자를 치료할 때, 중요하게 고려하는 부분이 있나요?
김원구 교수 = 방사성 요오드 치료 불응성 갑상선암 환자들은 이미 재발과 전이, 여러 차례의 치료 실패를 겪었습니다. 그런 환자들에게 TKI 치료제는 환자들의 걱정과 불안을 크게 덜어줄 수 있습니다.
TKI 치료제의 사용 결정은 환자 개인별 특성을 고려해야 합니다. 부작용으로 인해 조기에 치료를 중단하지 않도록 관리해야 하는 것도 당연하고요. 따라서 면밀한 관찰을 통해 적시에 적극적인 치료를 진행하는 것이 중요합니다.
TKI 치료를 시작한 환자는 정기적인 추적 관찰과 검사로 부작용의 발생 여부를 확인하고, 필요한 상황에 따라 적절하게 대처해야 합니다.
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