[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '
다발성경화증(Multiple Sclerosis, MS)'은 뇌, 척수, 시신경으로 구성된 중추신경계에 발생하는 만성질환이다. 그리고 환자의 면역체계가 건강한 세포와 조직을 공격하는 자가면역질환으로 분류된다.
다발성경화증은 어떤 중추신경계가 영향을 받았는지에 따라 다양한 증상을 동반한다. 이에 환자들은 어떤 증상이 발현될지 모르는 두려움 속에 살아간다.
현재 다발성경화증의 치료 목표는 적절한 질환 조절제를 통해 중추신경계 손상을 최소화하고 전신 기능을 유지하는 것이다.
그러나 다발성경화증은 치료 옵션마저 제한적인 상황이다. 더군다나 치료를 받더라도 재발, 완화가 반복돼 환자들의
'삶의 질'이 크게 떨어지곤 한다.
그런데 한국머크 바이오파마의
'마벤클라드정(클라드리빈)'은 이러한 환자들의 갈증을 해소시켜 줬다.
마벤클라드정은 국내에서 '재발 완화형 다발성경화증(Relapsing-remitting MS, RRMS)'에 2019년 7월 식품의약품안전처의 허가를 받았으며, 2020년 8월에는 건강보험 급여가 적용됐다.
마벤클라드는 경구제로써 복용과 휴대가 용이하다. 더불어 마벤클라드는 2년간 최대 20일의 단기 복용으로 효과가 최대 4년까지 지속된다.
[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기]에서는 우수한 효과와 편의성을 바탕으로 다발성경화증 치료 목표에 한층 다가선
'마벤클라드'에 대해 알아본다.
*[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기, 이하 알.쓸.신.약]은 치료제에 대해 '환자의 시각'에서 질문을 만들고, 제약사 관계자나 관련 의사에게 답변을 듣는 코너입니다. 답변 내용은 최대한 쉽게 해설하기 위해 일부 각색될 수 있습니다.
◆ 다양한 증상을 일생 동안 안고 가는 '다발성경화증'
'다발성경화증'은 중추신경계에 발생하는 대표적인 자가면역질환 중 하나이다.
병변이 발생한 중추신경계 부위에 따라 사람마다 증상이 모두 다르게 나타난다. 뿐만 아니라 동일한 사람에서도 시간에 따라 증상이 다양하게 나타난다.
다발성경화증 환자에서 가장 흔하게 나타나는 증상 중 하나는 '시신경염'이다. 약 25% 환자에서 발현된다. 이로 인해 며칠에 걸쳐 한쪽 눈 시력이 저하되는 증상을 보인다.
뇌 또는 척수에 병변이 생길 경우엔 감각 저하, 이상 감각, 근 위약, 운동 조정 장애 등 증상이 보고된다.
이처럼 다발성경화증은 어떤 증상으로 발현할지 가늠이 어렵다.
이 질환은 재발과 완화를 반복하기 때문에, 완전히 호전되지 않고 장애가 남게 되거나 진행성으로 악화되는 경우가 빈번하다.
다발성경화증은 주로 20-40세 사이의 젊은 연령층, 특히 여성층에서 호발한다고 알려져 있다. 전 세계적으로 다발성경화증 환자 수는 약 280만명 (35.9/100,000명)으로 지난 수십 년 동안 가파른 증가 양상을 띄고 있다.
국내의 경우 2020년 기준 약 2,500명의 환자가 다발성경화증을 앓고 있는 것으로 나타났다. 서구에 비해 발병률이 유의하게 낮아 희귀 질환으로 분류돼 있다.
다발성경화증의 기존 치료 옵션은 대부분 '주사제'다.
급성 재발 관리에는 스테로이드 치료가 이뤄지며, 질병 완화 제제(disease modifying therapy)로는 베타 인터페론(Beta Interferon), 글라티라머 아세테이트(Glatiramer acetate) 등이 사용된다.
정맥 주입 치료로는 알렘투주맙(Alemtuzumab), 나탈리주맙(Natalizumab), 미토산트론(Mtoxantrone) 등이 있다.
그러나 이와 같은 주사 치료들은 환자의 순응도(compliance)를 저하시켜 치료 지속을 어렵게 하는 단점을 가지고 있다.
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Q. '다발성경화증'은 미국 및 유럽 국가에서는 비교적 흔한 질병이라고 들었습니다. 그런데 우리나라에서는 희귀질환으로 분류돼 있지 않나요?
김호진 교수(국립암센터 신경클리닉 교수) = 다발성경화증은 인종 및 지역에 따라 유병률에 뚜렷한 차이를 보입니다.
북유럽, 북미, 호주 등지의 유럽계 백인에서는 10만 명당 200-300명의 유병률을 갖는데, 반면 동아시아에서는 10만 명당 3-10명의 유병률이 보고되고 있어요. 적도에 가까워질수록 유병률은 더 낮게 보고됩니다.
이러한 차이의 원인은 아직 정확히 밝혀지진 않았습니다. 다만 유전적인 소인과 함께 일광 노출, 비타민D 결핍과 같은 환경 요인이 복합적으로 작용할 것으로 추정됩니다. 여기서 '유전적 소인'은 어떤 유전인자로 인해 질병에 대한 감수성을 결정짓는다는 뜻입니다.
다발성경화증에 대한 감수성 결정 요인은 하나의 유전자가 아닌 여러 개의 유전자로 간주되고 있습니다. 현재까지 HLA class II 유전자, 그리고 전염증성 사이토카인(proinflammatory cytokine)인 IL-7 수용체 알파 사슬(CD127) 및 IL-2 수용체 알파 사슬(CD25)에 대한 유전자가 유의한 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다.
Q. 다발성경화증은 다양한 증상으로 발현되잖아요. 어떤 증상이 있나요?
김호진 교수 = 다발성경화증의 대표적인 발병 양상은 '시신경염'이 있습니다. 그리고 척수염 및 뇌, 뇌간에 염증성 병변으로 인해 비교적 갑작스럽게 국소적인 신경학적 증상이 발생하곤 합니다.
시신경염은 한쪽 눈에 통증을 흔하게 동반해 시력 저하가 발생합니다. 척수염의 경우에는 일측 하지 위약, 감각 저하, 저림, 배뇨장애 등이 나타날 수 있습니다. 또한 뇌간 및 뇌 병변으로 인해 복시, 안구운동장애 및 안진, 일측으로 상하지 위약 및 감각 저하 등이 나타날 수 있습니다.
이러한 증상들은 보통 수일에서 수주 정도 지속됩니다.
질환 초기에는 특별한 치료 없이도 호전되는 경우도 있습니다. 증상이 호전됐다 별다른 불편감이 없다가도 수개월~1, 2년 후 재발을 하게 되면 다시 갑작스러운 신경학적 증상이 발생하게 됩니다.
이렇게 질환 초기에 재발과 완화가 반복되는 '재발 완화형 다발성경화증'은 비교적 갑자기 증상이 뚜렷하게 생기는 경우가 흔해요.
그렇지만 다발성경화증의 약 10-15% 정도를 차지하는 '일차 진행형 다발성경화증'은 다릅니다. 갑작스런 신경학적 증상의 악화가 뚜렷하지 않고 점진적인 피로감, 기억력 저하, 보행장애 등이 수년에 걸쳐 발생합니다. 그래서 진단이 더욱 어렵죠.
다른 질환에 의해 뇌나 척수에 병변이 생기는 경우에도 이와 같은 증상들은 나타날 수 있습니다. 이에 임상 증상만으로는 다발성경화증인지 여부를 판단하기 까다롭습니다.
Q. 증상이 다양한만큼 진단에 어려움은 없나요? 제가 다발성경화증인지 빨리 알 수 있으면 좋겠어요.
김호진 교수 = 다발성경화증의 정확한 진단을 위해서는 대화를 통해 환자의 병력을 자세히 알아내는 것이 무엇보다 중요합니다.
환자의 발병 연령, 동반질환, 발병 양상, 질환 경과, 뇌 및 척수 MRI상 병변들의 특징, 혈액 검사, 뇌척수액 검사 결과 등을 종합해 다른 질환 가능성을 철저히 감별한 후에야 다발성경화증을 진단할 수 있습니다.
그러므로 경험 있는 질환 전문가의 종합적인 판단이 요구됩니다.
Q. 다발성경화증을 살펴보니 상대적으로 젊은 층에서 예상하지 못한 증상으로 발현되더군요. 환자들이 공통적으로 호소하는 어려움은 무엇이 있나요?
김호진 교수 = 다발성경화증은 가장 활발한 활동을 하는 20-40대에 많이 발병합니다. 사회 생활, 출산 또는 학업을 중단시킬 수 있다는 점에서 환자의 '삶의 질'에 대한 영향이 매우 크죠.
환자들은 무엇보다 재발 및 질환 진행의 위험에 대한 두려움과 불안을 호소합니다. 그리고 장기적인 약물 치료의 부담을 갖고 있습니다.
이미 신경학적 장애가 생긴 경우 이로 인한 신체적 불편 뿐 아니라, 사회적, 경제적 및 가정 문제도 생기는 경우가 많죠.
그러므로 신경학적 장애가 생기기 전, 적절한 진단과 치료를 통해 삶의 질을 유지하는 것이 중요합니다.
Q. 다발성경화증은 치료가 어려운가요? 재발과 호전이 반복되는 질환이란 어떤 의미이죠?
김호진 교수= '재발 완화형 다발성경화증'은 다발성경화증의 약 90% 정도를 차지합니다. 초기에 재발과 완화가 반복되죠.
만약 치료가 불충분할 경우 평균 10년 이내에 재발이 됩니다. 뚜렷하지 않은 신경학적 증상들이 악화되기도 해요. 이를 '이차 진행형 다발성경화증'이라고 부릅니다. 이차진행형에서는 아직까지 질환 진행을 효과적으로 막을 수 있는 치료가 없습니다.
또한 이미 신경 손상이 발생해 시간이 6개월 이상 경과한 신경학적 후유증은 회복하기 매우 어렵습니다.
따라서 다발성경화증은 조기에 진단하고 치료를 시작해, 비가역적인 신경 손상을 막는 것이 중요합니다.
치료 중 질환 활성도가 나타나는지를 적절히 모니터링하는 것도 필요합니다. 치료를 하고 있음에도 불구하고 질환 활성도를 보이면, 보다 효과가 높은 2차 치료제로 약물 전환을 해야 하죠.
발병 초기부터 질환 활성도가 높은 환자의 경우, 처음부터 효과가 높은 약물로 치료를 시작해 추가적인 신경 손상을 최대한 막는 것이 권고됩니다.
Q. 현재 다발성경화증 치료는 어떻게 이뤄지나요?
김호진 교수 = 현재 국내에는 12개의 승인된 다발성경화증 질환 조절 치료제가 있습니다. 과거에 비해 약제 선택의 폭이 상당히 넓어졌죠.
그 중 일부 질환 조절 효과가 높은 약물은 2차 사용 뿐만 아니라 1차 사용도 가능합니다.
환자들은 다양한 기전의 약제로 보다 적극적인 치료를 할 수 있습니다.
최근 미국, 유럽에서는 높은 질환 조절 효과를 보이고, 특히 진행형 다발성경화증에서도 효과를 보인 신약이 허가를 받았어요. B세포 표적치료제 및 선택적 S1P 수용체 조절제 등은 아직 국내에서 사용할 수 없습니다. 이에 국내엔 일차 진행형 또는 이차 진행형 다발성경화증 환자들에게 사용할 효과적인 치료제가 부족한 실정입니다.
Q. 다발성경화증 치료의 목표는 무엇인가요?
김호진 교수= 다발성경화증의 근본적인 치료 목표는 질환으로 인한 중추신경계 손상을 최소화하는 것 입니다.
이를 위해 개개인의 질환 활성도에 맞는 효과적인 질환 조절 치료제를 선택해야겠죠. 적절한 질환 활성도 모니터링을 통해 필요 시 때를 놓치지 않고 약물을 전환하는 것도 강조됩니다.
아울러 개개인이 처해있는 상황에 맞춰 약물의 순응도를 높여 장기적으로 치료를 잘 유지해야 합니다.
◆ 다발성경화증 환자에게 새 기회 제공한 '마벤클라드정'
'마벤클라드정'은 '재발 완화형 다발성경화증(Relapsing-remitting MS, RRMS)'에 사용되는 경구용 제제다. 더 나아가 2년간 최대 20일의 단기 복용을 통해 임상 효과가 최대 4년까지 지속 가능하다.
이와 같은 마벤클라드정의 복용 편의성은 환자의 질환 관리 부담 완화 뿐만 아니라 환자의 주기적 병원 방문 횟수도 감소시킨다. 이는 중장기적으로는 재정적인 부담을 경감할 수 있다는 이점을 제공한다.
마벤클라드정은 CLARITY 연구를 통해 연간 재발률, 무재발률, 뇌 MRI에서 나타난 활동성 병변, 확장형 장애척도 점수(EDSS, Expanded Disability Status Scale)에서도 위약 대비 유의한 효과를 입증했다.
특히 마벤클라드정은 일생동안 다양한 증상이 재발, 악화됨에 따라 급격한 삶의 질 저하를 겪는 다발성경화증 환자를 대상으로 유의미한 삶의 질 개선을 입증했다.
보다 구체적으로 살펴보면, 재발성 다발성경화증(relapsing multiple sclerosis, RMS) 환자 426명를 대상으로 진행된 CLARIFY-MS 연구에서 마벤클라드정은 치료 과정 초기인 1년 차에 삶의 질 평가 점수를 개선시켰다.
또한 2년 간의 마벤클라드정 치료 기간 중 권장 누적 투여 용량의 절반을 완료한 시점의 환자를 대상으로 진행한 삶의 질 설문 조사(Quality of Life-54)를 시행한 결과, 신체 및 정신 건강 종합 점수가 기준 대비 개선됐다.
다발성경화증은 증상의 재발과 완화가 반복되면서 완전히 호전되지 않고 진행성으로 악화되거나 장애가 남게 되는 경우가 많다. 이 특징을 바탕으로 머크는 마벤클라드정의 CLASSIC-MS 연구를 진행했다. 이는 장기적 운동성과 장애 정도를 평가하는 연구다.
그 결과, 마벤클라드정으로 치료를 진행한 재발성 다발성경화증(RMS) 환자의 90%가 추적 기간 중간값 10.9년(9.3년-14.9년) 동안 확장형 장애척도 점수(EDSS, Expanded Disability Status Scale)가 7 미만이었다. 이들은 휠체어를 사용할 필요가 없거나 외상 상태가 나타나지 않았다.
종합적으로 마벤클라드정으로 치료한 환자 중 81.2%에서 보행 보조기의 필요성이 낮아졌다.
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Q. 다발성경화증 치료제 개발이 비교적 더뎠다고 들었습니다. 마벤클라드정이 기존 치료제 대비 갖는 이점은 무엇인가요?
김호진 교수 = 마벤클라드는 경구용 제제로 획기적으로 개선된 복용 편의성을 환자에 제공합니다. 기존 주사제의 한계를 극복한 셈이죠.
이어 마벤클라드는 2년간 최대 20일 단기 복용으로 임상 효과가 최대 4년까지 지속됩니다.
다발성경화증은 재발과, 악화가 반복되는 질환인 만큼 증상을 늦추는 것이 중요합니다.
CLARITY 연구에 따르면 마벤클라드정 투여군의 연간 재발률은 위약군 대비 57.6% 감소했습니다. 치료 후 96주간 무재발 환자 비율도 79.7%로, 위약군 60.9% 대비 개선된 결과를 보였습니다. 96주간 뇌 MRI에서 나타난 활동성 병변도 마벤클라드 군이 위약군보다 개선됐어요.
그리고 마벤클라드는 위약 대비 확장형 장애척도 점수(EDSS, Expanded Disability Status Scale)로 측정한 3개월 장애 진행 기간을 지연시킨 것으로 나타났습니다.
최근엔 마벤클라드정 1회 차, 치료 1년 차에 유의미한 삶의 질 개선을 입증한 데이터가 발표됐습니다.
재발성 다발성경화증(relapsing multiple sclerosis, RMS) 환자 426명를 대상으로 진행된 CLARIFY-MS 연구에서 삶의 질 설문 조사(Quality of Life-54)를 실시한 결과, 신체 및 정신 건강 종합 점수가 기준 대비 개선됐습니다.
이 연구를 통해 마벤클라드정은 안전성을 입증했습니다. 유익성-유해성 프로파일에 영향을 미치는 요인 측면에서 새로운 점이 관찰되지 않았거든요.
Q. 모든 다발성경화증 환자들이 마벤클라드정을 사용할 수 있나요? 치료 조건이 궁금합니다.
김호진 교수 = 마벤클라드는 다발성경화증 전체 환자의 80% 이상을 차지하는 '재발 완화형 다발성경화증(Relapsing-remitting MS, RRMS)'에 허가를 받았습니다.
다만 마벤클라드 투여 시 림프구감소증과 대상포진이 유의한 이상반응으로 발생할 수 있습니다. 이에 다발성경화증 환자들은 마벤클라드를 투여하기 전과 투여하는 중에 반드시 환자들의 림프구 수치를 측정해야 합니다.
특히 면역기능이 저하된 환자에게는 마벤클라드 투여에 주의가 요구됩니다.
임신 또는 수유중인 환자, 결핵, 간염, AIDS 환자, 만성 신부전, 간경화, 암 환자에서는 마벤클라드 투여가 권고되지 않습니다.
Q. 단기 복용으로 장기간 동안 효과를 볼 수 있는 치료제이니 치료비가 높지 않을까요?
김호진 교수 = 마벤클라드는 2020년 8월부터 재발 완화형 다발성경화증 단독요법으로 건강 보험 급여 적용이 이뤄지고 있습니다. 1차 치료제 투여 후 치료 실패 또는 불내성인 환자 대상 외래 통원이 가능한(걸을 수 있는) 만 18세 이상의 성인 환자가 대상입니다.
산정특례 상병으로 본인부담 10%가 적용되며, 투여 기간의 경우 허가사항 용법·용량의 2차 연도 치료 과정까지 급여가 인정됩니다.
Q. 기존 주사제보다 복약 순응도 뿐만 아니라 환자의 질환 관리 부담도 적어진 셈이잖아요. 마벤클라드정이 국내에서 허가된 후, 실제 진료 현장의 반응 및 환자들의 만족도는 좋았나요?
김호진 교수 = 아직 대부분의 환자의 치료 기간이 2년이 채 되지 않아 효과에 대한 언급을 하기는 좀 이릅니다. 그럼에도 큰 문제없이 약물을 잘 유지 중이에요. 복약 편의성이 좋아 현재까지 환자 만족도는 매우 높은 것 같습니다.
Q. 질환으로 인해 약물을 복용하고 있는 환자들 사이에서 코로나19 백신 접종을 두고 여러 의견이 있습니다. 마벤클라드정 복용 환자군의 백신 접종은 유효한가요?
김호진 교수 = 다발성경화증 등 자가면역질환으로 면역 억제 치료를 받는 환자들의 경우, 코로나19 감염에 더욱 취약합니다. 감염될 경우 중증으로 이환될 가능성이 크기 때문에 백신 접종이 권고되고 있습니다.
마벤클라드정과 코로나 백신 접종의 유효성을 알아보는 연구가 이스라엘에서 진행된 바 있습니다. 이 연구는 마벤클라드로 치료한 재발 완화형 다발성경화증 환자 23명(치료 후 최소 4.4개월 경과)을 대상으로 했습니다.
그리고 연구 대상 전체에서 코로나19 바이러스에 대한 보호 IgG 항체 반응(항체 역가>1.1은 양성으로 간주: 중간값=7.0)이 확인됐습니다.
이 연구 결과를 통해 코로나19 백신을 접종한 마벤클라드 치료 환자는 면역 조절 치료제를 사용하지 않는 환자 비교군 및 건강한 일반인과 유사한 백신 유효성 보인 것을 확인했습니다.
Q. 다발성경화증 치료는 여전히 미충족 수요가 높습니다. 어떤 치료가 현명할까요?
김호진 교수 = 다발성경화증은 평생 질환을 관리해야 하므로 환자와 의사의 호흡을 잘 맞춰야 합니다.
의사에 의한 일방적인 치료제 선택보다는 개개인의 질환 활성도, 나이, 직업, 출산 계획, 환자 선호도 등 다양한 요소를 고려해야 합니다. 환자와 함께 치료 계획을 세우는 '공동의사결정(Shared decision making)'이 중요한 요즘이에요.
아울러 다발성경화증은 시간과의 싸움 즉, 'Time is brain'임을 명심해야 합니다.
중추신경계 손상을 최소화하기 위해 조기 진단, 조기 치료가 중요하며, 필요 시 때를 놓치지 않고 약물 전환을 해야 합니다.
이를 위해서는 환자가 보다 다양한 약제를 선택할 수 있도록 옵션이 확대돼야 겠죠. 급여 규정도 신속하게 개선돼야 한다고 생각합니다.
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