[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 2개월에 1번 투약하던 주사제가 있다. 그런데 상태에 따라 4주, 8주, 16주까지 투여 주기를 조정할 수 있다면 어떨까?
의사의 입장에서는 당연히 반가운 일이다. 환자마자 상태가 다른데, 이에 맞춰 집중 치료를 할 수 있기 때문이다.
또 환자의 입장에서도 마찬가지다. 상태가 잘 유지된다면 주사 투약을 조금 더 느슨하게 조절할 수 있고, 그만큼 병원 방문에 대한 부담도 줄어든다. 만약 상태 개선이 없다면 투약 간격을 줄여 적극적으로 치료를 하면 된다.
특히 주사를 '눈'에 직접 투약해야 하는 경우라면, '유연한' 투여 주기 조절은 상당히 좋은 치료 옵션이 된다.
최근 '습성 연령 관련 황반변성(Wet age-related macular degeneration, 이하 wAMD)'의 치료 패러다임이 변하고 있다.
바이엘의 항-혈관내피세포성장인자(이하 항-VEGF) 주사 '아일리아(애플리버셉트)'는 2개월에 1회 주사하는 방식이었으나, 'Treat-and-Extend(T&E) 요법'으로 효율적인 황반변성 치료 전략을 제공했다.
아일리아는 8주에서 최대 16주까지 투여 주기를 조정하는 'T&E 요법'을 허가 받았다. 그리고 최근 아일리아는 T&E 요법에서의 최소 투여 간격이 8주에서 4주로 허가 변경됐다.
오래도록 황반변성 환자들을 치료해 온 하늘안과 유형곤 망막센터장
<사진>은 이러한 맞춤 치료 전략에 대해 누구보다 고무적인 반응을 보였다.
"최신 치료 트렌드로 자리잡은 T&E 요법은 병원 방문 시 모니터링과 투여를 동시에 진행해 악화 위험을 줄일 수 있습니다. 또한 환자 상태에 맞춰 투여 주기를 유연하게 조정해 환자의 치료 부담은 줄이면서 고정주기 요법의 시력 개선 효과는 유지할 수 있죠. T&E 요법은 굉장히 효율적 치료 전략으로 평가받고 있습니다."
◆ 약물 치료가 굉장히 중요한 '황반변성'
'습성 연령 관련 황반변성(Wet age-related macular degeneration)'은 대표적인 노인성 안질환이다. 전 세계적으로 실명 원인 질환 중 하나로 꼽힐 정도.
우리나라의 40세 이상 성인에서 습성 나이 관련 황반변성의 유병률은 인구 10,000명당 36.43명으로 보고된다. 노인 인구의 증가에 따라 향후 국내 wAMD 환자의 급격한 상승이 예상된다.
wAMD는 중심 시력을 담당하는 황반에 변성이 생겨 사물이 찌그러지거나 굴곡져 보이는 증상이 나타난다. 황반 손상은 급격한 시력 저하를 야기하며, 치료를 하지 않으면 실명 위험이 높아진다.
"황반변성의 종류는 건성과 습성 두 가지로 나눌 수 있습니다. 특히 황반변성으로 인한 실명 중 90% 이상을 차지하는 습성 황반변성을 조심해야 해요. 습성 황반변성이 발생하면 비정상적으로 생겨난 신생혈관에서 삼출물과 혈액이 흘러나와 황반에 손상을 입히게 됩니다. 결과적으로 시력 저하 혹은 실명으로 인해 삶의 질이 급격히 저하될 수 있습니다."
대부분의 황반변성 환자가 고령이라는 점을 고려했을 때, 혼자 거동이 불편해지는 문제는 기본이고 치매나 낙상, 우울증 등의 위험으로 이어질 수도 있다.
따라서 습성 황반변성의 치료는 환자의 삶의 질 저하를 막기위해 시력을 개선하거나 유지하는 것을 가장 우선적인 목표로 한다.
그런 점에서 항-VEGF 주사는 황반변성 치료에 필수적인 치료제다.
"현재 습성 황반변성 치료는 항-VEGF 주사가 1차적으로 사용되고 있습니다. 원인이 되는 신생혈관의 발생과 증식을 억제해 질병의 진행을 늦추고 시력을 개선하는 효과까지 기대할 수 있습니다."
과거 wAMD 치료에는 일정한 주기로 투여하는 '고정주기 요법'이 주로 사용됐다.
하지만 항-VGEF 주사제는 안구에 직접 주사해야 한다. 잦은 주사 치료는 환자의 부담을 높였고, 환자 상태에 맞는 치료가 어려웠다.
이후 황반변성에는 'PRN(Pro re nata) 요법'이 사용되기 시작했다. 이는 환자가 필요한 경우 투약을 하는 방식으로, 상태를 확인할 수 있는 객관적인 기준이 뒷받침돼야 한다.
그러나 PRN 요법은 고정주기에 비해 주사 횟수는 줄일 수 있었으나, 매달 모니터링에 대한 부담이 존재했다. 무엇보다 시력이 악화된 후 치료를 결정하기 때문에 시력 손실에 대한 위험이 컸다.
"습성 황반변성은 환자마다 치료 경과의 차이가 크고 손상된 시력은 회복이 어렵다는 특성이 있습니다. 시력 개선 효과를 극대화하기 위해서는 환자에게 적합한 투여 주기를 찾는 것이 중요합니다."
이 맥락에서 현재 황반변성에서는 'Treat-and-Extend(T&E) 요법'이 효율적 치료 전략으로 평가받고 있다.
T&E 요법은 환자 상태에 맞춰 투여 주기를 유연하게 조정해, 환자의 치료 부담은 줄이면서도 고정주기 요법의 시력 개선 효과를 유지시킨다.
◆ 황반변성 치료에 새로운 기회 제공한 'T&E 요법'
아일리아는 환자 상태에 따라 8주에서 최대 16주까지 투여 주기를 조정하는 'T&E 요법'을 허가 받았다. 첫 3개월 간 매달 주사 후 환자의 상태에 따라 2주 또는 4주씩 주사 투여 간격을 점진적으로 연장 혹은 축소해, 최대 16주(4개월) 간격으로 투여 가능하다.
아일리아의 ALTAIR 연구에 따르면, 연구 종료 시점인 96주 차에서 약 60%의 환자가 12주 이상의 주사 간격을 유지했으며 40% 이상의 환자가 주사 간격을 16주까지 연장했다. 또한 16주 간격으로 연장한 환자들 중 80% 이상의 환자가 96주차까지 16주 주사 간격을 유지했다.
결과적으로 2주, 4주 간격 조정군 모두 96주 차에서 평균 주사 횟수가 10.4회로 고정주기 요법보다 적은 주사 횟수를 확인했다.
아울러 1차 평가 변수였던 기저값 대비 52주차의 최대교정시력의 평균 변화에서 2주 간격 조정군은 기저값 대비 평균 9글자, 4주 간격 조정군은 평균 8.4글자 개선됐다.
2차 평가 변수인 52주차까지 15글자 이상 소실되지 않은 환자 비율(ETDRS 기준)도 2주 연장 투여군의 96.7%, 4주 연장 투여군은 95.9%로 기존 고정주기 요법과 유사한 시력 개선 효과를 입증했다.
"습성 황반변성은 환자에 따라 적합한 치료 주기가 다릅니다. 그런데 T&E 요법을 사용하면 시력 유지 효과를 극대화할 수 있는 개인별 치료 간격을 찾을 수 있어요.
실제로 아일리아 T&E 요법으로 치료받은 환자들 중 상태가 호전돼 12주 혹은 16주까지 투여 주기를 연장한 케이스가 있습니다. 이런 환자들에게 계속해서 고정된 주기로 투여한다면 비효율적인 치료가 될 것입니다. 치료 순응도 측면에서도 악영향을 줄 수 있겠죠?
이처럼 다양한 경과를 가진 환자에게 주사 투여 간격을 유연하게 조절하면서, 기존 고정 주기 치료 효과를 유지할 수 있다는 점이 아일리아 T&E 요법의 장점입니다."
이와 더불어 아일리아는 T&E 요법에서의 최소 투여 간격이 8주에서 4주로 허가 변경됐다. 이는 질환 악화로 인해 집중적인 주사 치료가 필요한 황반변성 환자들에게 새로운 기회를 제공했다. 시력 및/또는 해부학적 검사 결과가 악화돼 8주 미만의 잦은 주사가 필요한 환자들은 아일리아로 지속 치료가 가능하다.
wAMD 치료에서는 상태 호전에 따른 투여 주기 연장 뿐 아니라, 재발에 따른 투여 주기 축소도 중요하다. 다양한 투여 간격 조정의 필요성은 작년 9월 공개된 ARIES 연구에서도 확인된 바 있다.
ARIES 연구 치료 104주 시점에서 환자들의 마지막 주사 투여 간격 지속 기간별 비율을 살펴본 결과, 6-8% 환자가 8주 미만 간격의 치료를 받은 것으로 나타났다.
전체 연구 기간 동안 8주 미만의 주사 투여 간격을 1회 이상 경험한 환자 비율은 약 23% 였다. 아일리아 T&E 요법은 해당 환자군에서도 이후 점진적인 투여 간격 연장을 통한 시력 개선 효과를 확인했다.
"T&E 요법을 '유연한' 치료 전략이라고 표현합니다. 치료의 유연성은 호전된 환자에게 주기 연장 옵션을 제공하는 것 뿐만 아니라 악화된 환자에게 더 자주 주사를 줄 수도 있어야 의미가 있다고 생각합니다.
앞서 설명했듯이 습성 황반변성 환자들은 개인별로 치료 경과가 천차만별입니다. 실제 진료 현장에는 호전되는 환자만 있는 것이 아니라, 상대적으로 상태가 더 안 좋은 환자 또는 갑작스러운 악화를 겪는 환자들도 존재해요.
때문에 환자에 따라 투여 주기 연장도 필요하지만 재발에 따른 투여 주기 축소도 중요했습니다. 이번 아일리아 최소 투여 간격 변경은 기존 8주 간격보다 더 잦은 주사가 필요한 환자들에게 새로운 희망이 되고 있습니다."
◆ 황반변성 환자들에게 증명된 'T&E 요법'
A씨(77세, 여성)은 작년 우안 중심 시력이 안 보이기 시작해 병원을 찾았고, 습성 황반변성 진단을 받았다.
진단 당시 A씨의 좌안은 이미 황반부 위축이 진행돼 시력이 이미 안전수지(눈 앞 30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도의 시력상태)로 심하게 감소한 상태였다.
유형곤 망막센터장은 곧바로 아일리아로 우안 치료를 시작했다.
"아일리아가 항-VEGF 주사제 중 치료 효과와 안전성 측면에서 모두 적정하다고 생각했어요. 아일리아는 맥락막신생혈관을 위축시키는 효과도 뛰어나고 안구내 염증 등 부작용도 적다고 보고되고 있습니다. 그리고 많은 환자에서 주사 투여 주기를 두 달 이상 간격으로 연장할 수 있다는 장점이 있죠."
초기 세 달 간의 매달 주사(로딩도즈)하자, A씨는 3회 주사 후 뚜렷한 시력 호전을 보였다. 이후 T&E 요법으로 투여 간격을 8주로 연장해 A씨의 치료를 이어갔다.
하지만 몇 달 사이 삼출물의 증가가 지속돼 8주 미만의 집중 치료가 필요했다. (좌측 OCT 이미지 참고)
다행히 지난 1월 아일리아 T&E 요법의 최소 투여 주기가 8주에서 4주로 허가 변경됐다. 덕분에 A씨는 치료제 변경 없이 아일리아로 계속 치료를 이어갈 수 있었다.
"처음 3회 로딩도즈 이후 8주 간격으로 치료를 하면서 삼출물이 남아 있었는데 투여 주기를 8주 미만으로 줄이면서 삼출물이 해소됐습니다. 이러한 경우 장기적인 치료 경과도 더 안정적일 가능성이 높아요."
A씨는 지금까지 부작용이 없었던 아일리아로 치료를 지속할 수 있게 된 것에 안정감을 느끼고 있으며, 4주 간격에서 현재는 다시 8주 간격으로 투약 주기를 연장해 시력을 유지하고 있다.
"황반변성 환자들은 재발을 경험하면서 치료 결과에 불안감을 가지고 있는 경우가 많습니다. 그래서 치료제를 바꾸는 것에 대해서도 종종 불안해 하곤 해요. 따라서 치료제를 바꾸지 않고 투여 주기를 조정함으로써 더 좋은 결과를 얻을 수 있다는 것에 만족하고 있습니다."
유형곤 망막센터장은 아일리아의 임상데이터와 실제 환자 경험을 토대로, 예후 악화를 경험한 다른 환자에게도 T&E 요법을 시행할 것이라 밝혔다.
"예후가 악화된 환자에게 다른 치료제로 바꾸지 않고 아일리아 투여 주기를 8주 미만으로 줄여 집중적인(intensive) 치료가 가능해졌습니다. 그래서 앞으로도 아일리아로 지속적인 치료를 할 예정입니다. 또한 한쪽 눈에 먼저 습성 황반변성이 발생해 다른 주사 치료를 받고 있음에도 만족스럽지 못한 결과를 얻었다면 아일리아로 치료제를 변경하는 것을 고려합니다. 실제로 치료제 변경이 더 좋은 결과를 가져올 수 있습니다."
wAMD 치료에서 더욱 예민하게 봐야 할 부분은 '안전성'이다.
wAMD는 완치가 어려운 진행성 질환으로 장기적인 치료가 요구된다. 의사들은 드물지만 망막혈관폐쇄와 같이 실명에 이를 수 있는 부작용 위험을 고려해 황반변성 치료제를 선택해야 한다고 조언했다.
그런데 아일리아는 전 세계 여러 나라의 환자 대상으로 진행된 각 적응증 별 임상시험을 통해 그 유효성과 일관된 안전성 프로파일을 확인했다.
국내에서 5년 동안 3,169명의 환자를 대상으로 실시한 시판 후 사용 성적 조사 결과에서도 양호한 안전성 프로파일을 보였다.
"습성 황반변성 치료는 완치가 어렵고 평생 치료받아야 하므로 장거리 달리기와 같습니다. 그래서 환자 한 명이 주사를 맞는 횟수를 생각하면 치료 효과만큼이나 치료제의 안전성도 중요하죠.
특히 이슈가 되고 있는 망막혈관염이나 망막혈관폐쇄와 같은 부작용은 아일리아에서는 10,000건당 각각 0.003, 0.05 정도의 굉장히 낮은 비율로 발생했습니다. 국내에서 실시한 시판 후 사용 성적 조사 결과에서 마찬가지였어요."
유형곤 망막센터장은 하루에 상당히 많은 황반변성 환자를 만난다. 그러나 오랜 기간 꾸준히 치료를 받는 환자들은 생각보다 적다는 점을 우려했다.
그는 이제 '유연성'을 갖춘 치료제가 생긴 만큼 황반변성 환자들에게 지속 치료의 중요성을 알리고 싶다고 전했다.
"황반변성은 적절한 시기에 검사를 받고 조기에 치료를 시작하는 것도 중요하지만, 진단 이후 치료를 지속적으로 이어 나가는 것이 중요합니다.
'치료를 몇 번 받았으니 괜찮겠지'하고 중단했다가 재발이 돼 다시 시력이 나빠지면 이전으로 되돌리기 어려워요.
시력은 남아 있을 때 지켜야 합니다. 치료제도 잘 나와있고 상태가 호전되면 주사 횟수도 많이 줄일 수 있습니다. 소중한 시력을 잃지 않게 치료를 포기하지 마세요."
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