'하이푸' 실비 미지급 논란 "진료 지침 임의 확대 해석"

폐경, 자궁근종 사이즈 이유로 지난해부터 실손보험 지급 거부
최근 피해자 모임 결성…"산부인과 진료 지침 임의로 확대 해석"

박민욱 기자 (hopewe@medipana.com)2022-04-14 06:05

[메디파나뉴스 = 박민욱 기자] 자궁근종 문제로 하이푸(High-intensity focused ultrasound, HIFU) 시술을 받은 환자 중 실비보험을 받지 못하는 사례가 늘어 논란이 되고 있다.

실손보험 미지급 분쟁은 환자와 보험사 간 분쟁이지만, 그 여파가 의료계에도 미칠 수 있기에 의사들도 촉각을 곤두세우고 있다.

메디파나뉴스와 만난 산부인과 A원장은 "최근 하이푸 시술을 받은 환자들이 보험금 지급이 안 된다는 문의가 들어왔다. 이 사례들을 공통으로 보면 폐경기나 근종 크기가 작은 사례이다"고 설명했다.

이어 "이 경우, 보험회사는 자문의뢰 동의서에 서명할 것을 요구하는데, 이후 보험사가 지정한 자문의 소견을 통해 '보험금을 지급할 수 없다'는 답변이 돌아왔다고 한다"고 전했다.
▲하이푸 시술 (본기사와 관련없음)
하이푸는 '고강도초음파집속술'로 컴퓨터 화면의 실시간 영상을 보면서 고강도 초음파에너지를 환자 인체 내 절제할 목표 종양에 집중시켜 열과 충격파로 응고 괴사시키는 기술다.

지난 2013년 보건복지부는 자궁근종 하이푸를 신의료기술로 등재해 급여화를 했지만, 2년 만인 2015년 9월부터 비급여 영역으로 남아 있었다.

보험사들은 그동안 보험급을 지급해오다 지난해부터 돌연 고객의 청구를 접수 받지 않고 부지급으로 처리하며 피해자가 늘고 있다는 후문이다.

실제 최근 결성된 '자궁근종 하이푸 수술 실비보험 부지급 피해자 모임'에 따르면 ▲폐경 ▲작은 사이즈의 자궁근종 ▲의료자문동의서 상 미지급 ▲다른 보험사와 같은 조치 등의 이유로 DB, 메리츠, 현대, 흥국생명 등 보험사들이 보험금 지급을 거절했다.

A 원장은 "환자 이야기를 들어보면 보험사가 지정한 병원에서 ‘의료자문’을 받아오도록 해 결국 '하이푸수술 적정성 부족' 의견을 받도록 했다. 이 자문의뢰 방식과 내용이 이상해서 해당 대학병원의 교수들에게 물어보니 그 누구도 의료자문을 했다는 의사가 없었다"고 말했다.

그러면서 "또한 같은 증상으로 하이푸 치료를 받아도 시기에 따라 자문의 내용이 달라 보험회사에 물어보니 법에 따라 답변이 어렵다고만 한다. 보험회사들이 실비 지급을 미루는 동안 환자들 불편이 더 커지며 이 같은 조치로 병원과 환자, 산부인과 개인의사와 학회 간 이간질을 하고 있다"고 꼬집었다.

현재 보험사들은 "하이푸 수술이 필요하지 않은 상태에서 진행해 무리하게 보험금을 청구하고 있다"는 입장.

보험사가 말하는 '하이푸수술이 필요하지 않은 환자의 상태'는 '근종 크기 2cm 이하', '폐경'으로 이는 지난 2016년 대한산부인과학회의 '하이푸 진료지침'에 어긋난다는 설명이다.

하지만 의료계에서 이 진료지침을 살펴보면 크기에 대한 언급이 없고 폐경에 대한 언급은 있지만 ’권고사항‘ 수준이기에 주치의 소견이 우선되어야 한다고 보고 있다.

하이푸연구회 B관계자는 "출혈, 통증, 압박감 등 증상을 호소하는 자궁근종이나 선근증의 병변이 초음파로 진단된 경우 신의료기술 평가에서 안전성 유효성을 인정받은 비침습적 하이푸시술은 의사나 환자에게 있어서 부작용의 부담이 적은 일차적 선택의 치료법이다"고 설명했다.

그는 이어 "임상적으로 매우 효과가 좋은 사례들이 학계에 많이 보고되고 있으므로, 규제 위주의 관점에서 벗어나 효과적 첨단 시술 혜택을 환자들이 누릴 수 있는 관점으로 시각이 바뀌어야 한다"고 밝혔다.

악성 가능성을 내포한 양성 병변의 치료에 있어 적극적 치료를 할 것인지 말 것인지는 의사의 진단과 설명에 따라서 환자 스스로 결정하고 있다.

약관에 따른 보험금 지급 여부는 환자와 보험사 간의 법률적 검토 사항이지만 그 과정에서 대두되는 민간의료자문제도 등은 주치의의 소견에 우선될 수 없다는 설명이다.

2013년 보건복지부 고시 제2013-30호 '신의료기술의 안전성·유효성 평가'에 따르면 '하이푸시술은 자궁근종 및 자궁선근증에 대한 비침습적인 시술로서 병변부위의 감소 및 임상증상개선의 효과를 보여 폭넓게 시행할 수 있는 안전하고 유효한 기술'임을 밝히고 있다.

따라서 법조계에서도 보험사의 이번 대응은 문제가 있다는 지적이다.

법무법인 샘 박복환 변호사는 "하이푸시술은 국민건강보험법상 '비급여 수술'으로 정의되어 있으므로 관련된 급여, 비급여 청구가 적법하다"고 언급했다.

이어 "보험사는 자궁근종, 자궁선근증 진단을 받아 하이푸시술을 하고 진료비를 부담한 환자에게 실손의료보험 약관에 따라 의료비를 보상하여 보험금을 지급할 의무가 있다"고 의견을 개진했다.

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  • 정**2022.11.06 11:56:19

    심한하혈과 통증 빈혈로 하이푸시술받고 실비지급을 못받고있는 환자입니다 삼성화재고발하고싶습니다

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