법원 “백내장 수술 보험금 지급해야”…사진 근거 판단 불인정

재판부 ‘세극등 현미경 검사 사진으론 백내장 여부 판단 불가’
담당의사 육안 확인 가장 정확…보험금 부지급 소송 영향 주목

이정수 기자 (leejs@medipana.com)2022-08-24 17:28

보험사가 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금 지급을 거절할 근거가 충분하지 않다는 법원 판결이 나왔다. 

24일 실손보험 소비자권리찾기 시민연대에 따르면, 부산지방법원 민사부(판사 김태환)는 지난 18일 H보험회사가 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대해 원고 청구를 기각했다. 

A씨는 2009년 H보험회사 실손보험에 가입한 후 2020년 11월 ‘기타 노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 899만5,450원에 대한 보험금 지급을 청구했다. 

이에 H보험회사는 세극등 현미경 검사 상 수정체 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 갖고 있다고 볼 수 없다고 주장했다.

또 A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용은 면책 대상이 돼 보험금 지급 책임이 없다고 했다.

이에 A씨는 백내장 질환으로 인해 전문의 진단에 따라 백내장 수술을 진행했고, 백내장 수술인 다초점 인공수정체 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’에 해당하지 않으므로 면책사유에 해당하지 않는다고 반박했다.

면책사유를 구체적으로 명시·설명하지 않았다는 점도 지적했다.

재판부는 “세극등 현미경 검사 촬영 결과는 조명의 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다”며 “가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 육안 상 백내장을 확인하는 것”이라고 판단했다.

이어 “보험 약관 내용이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙”이라며 “다초점 인공수정체 내지 그 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’ 대체비용에 해당한다고 보기 어렵다”고 봤다.

이 재판부는 H보험회사 주장이 인정되지 않음을 이유로 청구를 기각했다. 

이번 재판은 백내장 수술에 대한 보험금 지급을 거절하고 있는 타 사례에도 영향을 미칠 수 있다.

연대에 따르면, 실손보험사가 보험사고인 백내장 진단에 대해 의문을 제기하고 지급을 거절하는 사례가 있다. 이 경우 보험사는 대학병원 등에 세극등 현미경 검사 결과 사진으로 자문을 구하고, 이를 근거로 삼고 있다.

이에 실손보험금 미지급 피해자 800여명이 실손보험 소비자권리찾기 시민연대를 통해 보험회사를 상대로 공동소송을 진행하고 있다. 

정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “백내장 보험금 분쟁 관련 환자 승소 판결은 사필귀정이며, 법원 판결을 환영한다”면서 “이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대한다”고 말했다.

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