'고가약' 사용범위 확대‥철저한 사후관리 고민하는 건보공단

사회적 요구로 인해 위험분담계약 신약 70%가 사용범위 확대
등재 시 예상한 청구금액 대비, 실제 약품비 점차 증가

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-03-21 11:26


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 면역항암제, 세포치료제, 유전자치료제 등 '고가의약품'이 계속해서 등장하고 있다.

이들 고가 치료제는 미충족 수요가 높았던 난치성 질환에서 유일한 대안으로 여겨지고 있다.

따라서 고가 치료제가 국내에 허가를 받은 뒤, 생명과 직결되거나 중증 난치 및 희귀질환, 항암제일 경우 신속하게 급여가 적용되고 있다.

하지만 이들 치료제는 사회적 요구로 인해 사용범위가 지속적으로 확대되고 있다. 2017년 등재된 위험분담계약 신약 14건 중 사용범위가 확대된 케이스는 10건(약 71%)이었다.

이는 등재 시 예상한 청구금액 대비, 실제 약품비가 점차 증가함을 의미한다.

이에 국민건강보험공단이 고가약에 대한 철저한 사후관리를 위해 연구를 기획했다. 예산액은 7,000만 원이다.

국민건강보험공단의 '사용범위 확대 협상제도 성과평가 및 개선방안 연구' 제안요청서에 따르면, 건보공단은 급여의약품의 사용범위 확대를 선제적으로 관리한 기존 사용범위 확대 협상제도의 성과를 파악한다. 그리고 이를 통해 약가 사후관리 제도로써의 역할을 고민한다.

보다 구체적으로 살펴보면, 사용범위 확대 협상제도의 성과 평가는 급여의약품의 사용범위 확대에 따른 재정적·사회적 영향 평가다.

사용범위가 확대된 기존 협상약제의 청구자료를 기반으로 분석 및 평가를 하고, FGI(표적집단면접)를 통한 재정적·사회적 성과 평가를 제언할 예정이다.

이 성과 평가는 사용범위 확대 협상제도의 문제점 및 해결 방안 마련에 활용된다.

사용범위 확대 협상제도의 개선 방안은 선진 국가의 사용범위 확대 제도 조사, FGI(표적집단면접)를 통한 사용범위 확대 제도 개선 관련 의견 수렴 등이 기반이 된다.

또한 연구팀은 사용범위 확대 협상제도와 타 사후관리제도와의 연계 방안을 마련한다. 예를 들어 사용범위 확대 약제의 상한금액 조정 기준 제도, 사용량-약가 연동 제도 등과의 비교가 시행된다.

이밖에 적응증 기반 약가제도 등 다양한 사용범위 확대 협상 기전을 검토하고, 실효성 및 수용성을 고려한 사용범위 확대 협상 기준 모델 개발까지 이어진다.

정성적 기준으로는 임상적 가치, 제외국 현황, 접근성 등을 파악하고, 정량적 기준으로는 비용효과성, 사용범위 확대 재정영향 등을 확인한다.

상기 요소의 다각적 시나리오 분석을 통해 최적의 협상 기준 모델이 개발되면, 개선안이 반영된 사용범위 확대 협상제도의 법적·제도적 검토가 이뤄진다.

건보공단 약제관리실 관계자는 "사용범위 확대 협상제도의 성과 평가를 통해 약품비 지출 통제 기능 평가 및 보험급여 관리자로서의 역할을 제고할 수 있을 것이다"라고 기대했다.

이어 그는 "실제 협상에 적용 가능한 사용범위 확대 협상제도의 구체적 개선 방안 제시를 통해 단기적 제도 개선에 활용할 예정이다. 유관기관 간 거버넌스를 고려한 사용범위 확대 제도의 중장기적 발전 방향을 도출한 뒤, 필수 의료의 보장성 강화 및 재정 적정성을 확보하겠다"고 말했다.

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