[메디파나뉴스 = 박선혜 기자] 최근 미국당뇨병학회(ADA), 유럽당뇨병학회(EASD) 등 선진국 당뇨병 가이드라인에서 높은 권고 수준을 받고 있는 연속혈당측정기(CGM)와 인슐린 펌프.
두 당뇨관리기기의 활용은 기존 인슐린 다회주사요법에 비해 혈당 변동성을 안정적으로 유지하고 환자의 편리성과 삶의 질을 높인다는 점에서 학계와 환자의 주목을 받고 있다.
이 같은 추세에 따라 미국을 비롯 호주, 일본, 독일 등에서 인슐린펌프와 연속혈당측정기의 급여 혹은 정부 지원이 시작됐고, 국내에서도 2020년 1월부터 1형 당뇨병 환자를 대상으로 건강보험 지원 범위가 확대 적용됐다.
국내 경우 기존에는 두 기기를 사용하는데 필요한 센서 및 주사바늘 등 소모성 재료에만 보험이 적용됐지만, 현재는 기기 본체까지 적용 대상으로 포함돼 국내 1형 당뇨병 환자들의 연간 환자 본인 부담금이 추가로 절감됐다.
하지만 내부에서는 국내 지원 제도가 여전히 겉보기만 지원인 '엉터리' 제도에 불과하다는 평가가 이어지고 있다.
건강보험 급여가 아닌 '요양비' 방식으로 사용자가 직접 구매 후 돌려받는 형식인 만큼, 애초부터 몇 백만원의 기기 값을 낼 수 없는 사람은 접근성이 매우 떨어진다. 또 가장 큰 문제는 4등급 의료기기인 인슐린펌프가 위험 등급이 높음에도 해외처럼 병원이나 정부에서 관리되지 않고 전적으로 기업에만 책임을 두고 있다는 것이다.
연관 학회 및 환자단체는 목소리를 높여 제도 개선을 외치고 있지만 여전히 정부는 묵묵부답인 상황이다.
이에 메디파나뉴스는 해외 인슐린펌프 및 연속혈당측정기 정부 지원 사례를 국내 현황과 비교해보고 제대로 활용될 수 없는 이유들에 주목해봤다.
◆일본 등 선진국, '국가' 차원 관리·수가 적용으로 활용 및 안전성↑
국내, 병원이 외면하는 시스템…수가 미비로 관리도, 교육도 미흡
현재 국내 경우 1형 당뇨병 환자에게 연속혈당측정기와 인슐린 펌프를 사용하는데 필요한 센서 및 주사바늘, 본체를 포함 요양비를 작용하고 있다. 이는 국민건강보험공단이 복지 차원으로 관련 기기의 원가를 매긴 후 기기의 70%를 다시 돌려주는 식의 지원 방식이다.
즉 당뇨병 관리기기를 의료급여로 구입하려는 경우 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의가 발행한 처방전을 갖고 의료기기 판매업소에서 관리기기를 구입한 후 국민건강보험공단에 요양비 지급을 신청하면 된다.
단, 연속혈당측정기 지원 금액은 1년 기준 84만원, 인슐린 펌프는 5년 기준 170만원으로 정해져 있어 제한된다. 환자는 기준액 또는 기준액 미만 실 구입가 중 낮은 금액의 30%를 부담하면 된다.
이 중에서도 센서와 소모품은 한 달마다 교체해야 한다. 하지만 센서 경우 요양비를 1년에 한 번만 지원하고 있고, 본체는 4년 무상보증을 기준으로 하지만 국가는 5년에 한 번 지원을 원칙으로 한다.
더 좋은 기기가 나오더라도 최대 지원은 170만원으로 정해져있고, 새롭게 등장한 웨어러블 형태의 인슐린펌프는 요양비 적용 조차 안 돼 환자들에게 있어 치료 격차를 늘리고 있는 셈이다.
무엇보다 실제로 환자들이 처방전을 갖고 구매를 하는 경우보다, 커뮤니티나 인터넷을 통해 인슐린 펌프 및 연속혈당측정기를 알게 돼 이를 통해 먼저 구입하고 병원에서 처방전을 받아 환급받는 형식이 더 흔한 상황이다.
즉, 인슐린 펌프 경우 4등급 의료기기로 안전성 위험등급이 높은데도 불구하고 병원에서 관리되지 않고 어디서든 구매가 가능하다는 것이다. 어떤 환자가 사용하는지, 어떻게 관리되는지 병원에서는 알 수 없다는 점이다. 심지어는 중고장터에서 파는 경우까지 생겨났다.
더구나 인슐린 펌프를 사용하기 위해 가장 중요한 '당뇨 교육'에 있어 국내는 수가를 반영해 주지 않아 병원이 이들을 외면하고 있는 것이 현실이다. 결국 다른나라에 비해 인슐린 펌프 사용 비율도 낮아질 수 밖에 없다.
<표 설명 = 국가별 인슐린 펌프 보험 현황 (2021년 2월 기준)>
그렇다면 해외 사례는 어떨까. 전문가 사이에 우수 사례로 꼽힌 '일본'의 경우 병원이 인슐린 펌프를 보유하고 그 기기들을 환자들에게 빌려주는 '렌탈 시스템'으로 운영되고 있다.
나라에서 렌탈비를 70% 보조해주기 때문에 좋은 펌프가 나오면 모든 환자들이 부담 없이 최신 기기로 바꿔 사용할 수 있다.
또한 렌탈비도 제품의 기능에 따라서 다르게 매겨진다. 연속혈당측정기, 연속혈당측정기와 연동된 펌프, 일반 펌프 등을 기능별로 나누지 않고 인슐린 펌프라는 하나의 카테고리로만 인정하는 우리나라와 다른 큰 차이점이다.
또 교육 수가 역시 다르다. 일본은 교육 수가에 대해 정부에서 70%를 보조해주고 있으며, 인슐린펌프에 대해 12300엔/월(한화 약 124,800원), 연속혈당측정기에 대해 7500엔/월(한화 약 76,000원)의 교육 수가를 인정하고 있다. 월 1회 또는 격월로 의료진 방문이 권장된다
호주 경우 사보험에 따라 당뇨 유형 관계없이 전액 보장되며, 18세 미만 소아 환자 경우 소아당뇨연구재단 인슐린펌프 프로그램 하에서 보장된다. 또한 장비, 소모품, 센서까지 국가 차원에서 관리하며 구체적으로 장비는 국가, 소모품은 지자체 등에서 지원하고 있다.
김재현 서울삼성병원 내분비내과 교수는 "요양비 지원은 환자에 대한 실질적 지원이라고 볼 수 없다. 오히려 노인, 취약계층 환자들의 접근성을 떨어트리고 치료 격차만 늘리는 꼴"이라며 "심지어 환자가 환급을 신청해야만 공단이 인지할 수 있기 때문에, 국가에서는 정확한 시장 규모, 가격, 구입처를 알기 어렵다"고 지적했다.
이어 "게다가 당뇨 관리기기를 국가나 병원에서 책임지고 관리하는 시스템도 아니고, 교육이나 처방에 대한 수가도 반영되지 않아 병원측 관심도가 떨어질 수 밖에 없다. 이는 환자의 올바른 기기 사용을 저해하는 요소"라며 "4등급 의료기기를 이렇게 허술하게 관리하는 곳은 우리나라 뿐이다. 이는 선진국과 비교해 상당히 뒤쳐진 시스템"이라고 꼬집었다.
◆인슐린 펌프, 관리도 교육도 '기업' 담당…업계도 답답한 국가 시스템
국내 실정이 이렇다보니 자연스럽게 기기를 관리하고 교육까지 제공해야하는 것은 '기업'의 몫이 됐다.
업계는 인터넷이나 약국을 통해 기기를 판매하고 구매한 환자를 추적, 기기 사용 관리 및 당뇨 교육을 병원 및 가정, 온라인을 통해 직접 제공하고 있다.
이 과정에서 기업 역시 당뇨 교육에 대한 한계를 느끼고 있었다. 인슐린 펌프는 인슐린 다제요법 6개월 이상이며 기기를 정확하 사용할 수 있다고 판단되는 경우 권고되는데 반해, 실제 구매하는 환자들 대다수가 당뇨에 대한 기본적 지식도 부족한 경우가 많기 때문이다.
해외의 경우 기업은 기기에 대한 사용 방법만을 교육하면 되지만, 국내에서는 교육 인프라가 제대로 마련되지 않아 탄수화물 비율, 볼루스나 베이잘, 당뇨 기전, 인슐린 등 실은 의료진이 설명해야할 부분까지 전달해야 하는 상황이다.
메드트로닉 제품을 예로 들면, 인슐린 펌프는 5분마다 인슐린을 투여하고 30분 단위로 투여량 조절이 가능하다. 기본적으로 베이잘, 볼루스 양을 설정해야하며 야간/낮, 질병, 탄수화물 섭취 비율에 따라 구체적인 목표수치 설정이 필요하다.
이를 분석하는 데이터가 하루에 약 228개 도출되는데, 의사가 주 단위, 많게는 개월 단위로 나오는 리포트를 일일이 분석하고 단위마다 설정해야 할 값을 정해줘야 환자가 제대로 사용할 수 있다.
이렇다 보니 병의원에서는 수가가 없는 인슐린펌프에 대한 처방 자체를 꺼리게 되고 상급종합병원 역시 당뇨병을 중증으로 쳐주지 않고, 경영에도 도움이 되지 않는다고 생각하니 환자를 받기 어려운 실정이다.
<사진 = 당뇨 교육을 진행하는 모습. 본체, 센서, 소모품 등 장비 교육 외에도 당뇨 기전, 기본적 영양교육까지 진행한다>
관련 기업에서 당뇨교육전문간호사를 맡고 있는 한 관계자는 "인슐린 펌프를 처방하고 교육하는데에는 상당히 많은 인력과 노력이 필요하다. 1형 당뇨병의 경우 저혈당, 혈당 변동성 위험이 크고 인슐린 펌프 설정 상 최적의 목표치를 찾을 때까지 지속적으로 진료, 교육이 필요한데 이에 대한 수가가 없다보니 병원은 적극 나서기 어렵고 기업 부담은 커지고 있다"고 언급했다.
일부 업체 경우 당뇨교육전문간호사를 배치해 재택 및 병원 방문을 통해 기본 2시간 교육을 시작으로 한달에 3~4번 방문 교육하며 실시간 모니터링, 카톡 및 문자 상담을 실시하고 있다.
한 달 사이 환자가 사용법에 대해 잘 적응하면 다행이지만, 계속해서 사용에 어려움을 느낄 경우 제대로 적용될 때까지 방문해서 교육을 진행해야 한다. 의료진이 아니다보니 환자의 사용을 막을 수 없고, 과연 어디까지 설명해야 하는지도 고민이 큰 상황이다.
그는 "인슐린 펌프는 1형 당뇨 환자에게 필요한 기기지만 환경이 뒷받쳐주거나 똑똑하게 잘 사용할 수 있는 환자에게 적합하다. 또 이들이 올바른 방향으로 사용하도록 유도하는 것 역시 매우 중요하다"며 "실제로 수차례 교육에도 어려움을 호소하는 환자가 꽤 있다. 인슐린 펌프는 민감도가 높다보니 제대로된 교육이 필요한데, 상황이 여의치 않은 상황이다. 기업마다 교육 방식도 달라 각자 어떻게 관리되고 있는지 알 수 없다"고 설명했다.
그러면서 "일부 상급종합병원에서는 1형당뇨클리닉을 운영해 도움을 주시는 교수님들도 있지만 당뇨교육을 제대로 담당해줄 수 있는 당뇨교육간호사도 구비되지 않은 곳이 많다"며 "업계는 환자의 안전한 사용을 위해 의료기관과 함께 노력하고 있다. 시스템이 부족한 만큼 의료진과 지속적으로 협업해야 한다"고 말했다.
더구나 초기 인슐린 펌프에 대한 국내 의료진 인식은 무분별한 판매 사례로 인해 부정적인 인식이 있어 기업이 시장에 참여하기 어려웠고, 인슐린에 대한 거부감이 있는 만큼 실사용자가 적어 기업 측에서도 긍정적인 이득을 기대하기 힘들다는 입장이다.
결국 요양비 지원이나 수가 미비가 의료진 뿐만 아니라 환자, 기업에도 부정적인 영향을 미치고 있다는 것을 알 수 있다. 물론 가이드라인 변화나 환자들의 치료 적극성으로 인식은 조금씩 개선되고 있지만 여전히 지역편차도 큰 상황이다. 이제 국제적 흐름에 따라 당뇨병 관리기기는 거스를 수 없는 변화라고 생각하는 만큼, 국내 시스템이 바뀌지 않으면 환자도, 기업도, 의료진도 상생할 수 없는 환경이 될 수 있다는 것이 각 이해당사자간의 생각이다.
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