"익숙하지만 소중한 약"‥치매 치료에서 '도네페질'의 가치

중등도 및 중증 치매 치료에 효과적인 아리셉트‥5mg·10mg·23mg 용량 증량에도 용이

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] FDA에서 허가받은 도네페질, 리바스티그민, 갈란타민, 메만틴, 도네페질+메만틴 복합제 등은 '치료'의 개념보다는 '증상을 지연시키는' 용도로 사용된다.

 

현재 치매 치료의 최선은 허가받은 약물을 '꾸준히' 복용하는 것이다.

 

의사들은 조기에 적절한 약물 치료를 시작하면 치료받지 않은 환자들과 극명한 효과 차이가 난다고 강조했다. 이는 치매 악화로 인한 입원이나 가족들의 간병비를 줄여 사회·경제적인 부담도 크게 감소시킬 수 있다.


특히 가장 많이 처방되고 있는 '도네페질'은 오래도록 사용돼 온 만큼 대표 치매 치료제로 꼽히고 있다. 도네페질은 환자의 상태에 따라 5mg, 10mg, 23mg으로 증량하며 복약 편의성도 높다. 


[사진] 고대안산병원 정신건강의학과 신철민 교수_02.jpg

 

메디파나뉴스는 고려대학교안산병원 정신건강의학과 신철민 교수<사진>를 만나 중증 치매 치료에서 '도네페질'이 갖는 가치에 대해 들어봤다. 


◆ 국내의 '치매' 환자 상황


 

'치매'는 질환 발생 이전으로 돌아갈 수 없고, 진행될수록 인지기능 및 일상생활 기능이 점진적으로 악화되는 비가역적인 질환이다.


보건복지부와 중앙치매센터가 발간한 '대한민국 치매 현황 2020' 보고서에 따르면, 2019년 65세 이상 치매상병자수(약 86만 명)는 노인 인구의 11.2%를 차지한다. 


2010년 이후 2019년까지 지난 9년간 치매상병자수가 약 3배 이상 늘어나면서 치매 인구의 증가 속도는 65세 노인 인구 증가 속도 보다 더 빠른 것으로 나타났다. 


초기를 지나 중기 및 말기 치매 단계까지 이를 경우 치매 환자는 인지기능의 저하와 더불어 정신행동증상, 신경학적 증상, 기타 합병증으로 인해 누군가의 도움 없이 독립적인 일상생활이 어려워진다. 


질환이 중증으로 악화될수록 치매 환자 1인당 연간 관리 비용이 증가하며, 중증 치매의 관리 비용은 최경도 치매 대비 약 2배 이상 높다.


65세 이상 노인 1인당 질환별 재원일수를 분석했을 때 치매로 인한 재원일수(161.9일)가 노인질환 중 가장 긴 재원일수를 차지했다.  


국가적 차원에서 치매로 인한 연간 건강보험 총 진료비 및 장기요양비용 비용부담의 문제가 가중되고 있는 가운데, 2019년에는 치매 관리 비용이 GDP의 약 0.9% 정도이나 2050년에는 GDP의 약 3.8%까지 증가할 것으로 추정되고 있다.


하지만 치매 초기부터 적절한 치료를 시작할 경우 치매 환자를 돌보는 환자 가족의 신체적, 정신적, 경제적 부담이 감소할 수 있다.


2019년 기준 최경도 치매 환자(CDR =0.5) 1인당 연간 관리 비용은 1,513만 원인 반면, 중증 치매 환자 (CDR≥3) 1인당 연간 관리 비용은 3,249만 원으로 약 2배 이상 차이가 났다. 


치매 초기부터 치료를 시작할 경우 치매 환자의 가족은 향후 8년간 약 7,900시간의 여가시간을 더 누릴 수 있고, 6,700만 원을 더 절약할 수 있다.


매년 9월 21일은 치매 관리의 중요성을 널리 알리고 치매 극복에 대한 범국민적 공감대를 형성하기 위해 세계보건기구(World Health Organization, WHO)와 국제알츠하이머협회(Alzheimer's Disease International, ADI)가 함께 지정한 지정한 '치매 극복의 날'이다.  


국내에서도 2011년부터 보건복지부가 '치매관리법'에 따라 9월 21일을 '치매극복의 날'로 지정해 매년 치매에 대한 인식 증진 및 범국민적 공감대 형성을 위해 기념하고 있다.

 

 

Q. 치매의 단계는 어떻게 구분할 수 있나?


신철민 교수 = 치매는 중증도별 경도인지장애, 경도, 중등도, 중증 총 4단계로 구분한다. 인지기능과 독립적인 일상생활 수행 능력, 행동 증상 등을 평가해 종합해 단계를 나눈다. 


치매 단계를 구분하는 데 사용하는 대표적인 지표로는 '전반적 퇴화척도(Global Deterioration Scale, 이하 GDS)'와 '치매임상평가척도(Clinical Dementia Rating, 이하 CDR)'가 있다. 


대체로 GDS 점수가 2~3점인 경우 경도인지장애, 4점은 경도 치매, 5점은 중등도 치매, 6~7점은 중증 치매로 분류한다.

 

CDR 점수가 0.5인 경우에는 경도인지장애, 1점은 경도 치매, 2점은 중등도 치매, 3점 이상은 중증 치매로 기준을 나눈다. 


이외에 다른 치매 선별 도구들도 있으나 대상 환자군에 따라 조금씩 차이가 있다. 

 

[참고] GDS 기준치매분류

점수  

인지장애정도  

증상  

1  

인지장애없음  

임상적으로정상이며주관적으로기억장애를호소하지않는상태.  

임상면담에서도기억장애가나타나지않음.  

2  

매우경미한인지장애  

건망증이나타나는시기로임상면담에서기억장애의객관적인증거는없음.  

직장이나사회생활에문제없으며다음과같은기억장애를주로호소함  

(1)     물건을곳을잊음  

(2)    전부터알고있던사람이름또는물건이름이생각나지않음  

3  

경미한인지장애  

분명한장애를보이는가장초기단계. 그러나숙련된임상가의자세한면담에의해서만객관적인기억장애가드러남.  

4  

중등도의인지장애  

후기혼동의시기이며자세한임상면담결과분명한인지장애가드러남.  

다음과같은영역에서분명한기억장애가있음.  

(1)      자신의생활의최근사건과최근시사문제들을기억하지못함  

(2)      자신의중요한과거사를잊기도  

(3)      혼자서외출하는것과금전관리에지장이있음  

5  

초기중증의인지장애  

초기치매. 다른사람의도움없이는이상지낼없음.  

주소, 전화번호, 가족의이름자신의현재일상생활과관련된주요한사항들을기억하지못함.  

6  

중증의인지장애  

중기치매. 환자가전적으로의존하고있는배우자의이름을종종잊음. 최근의사건들이나경험들을거의기억하지못하나오래된일은일부기억하기도. 일상생활에상당한도움을필요로.  

7  

후기중증의인지장애  

말기치매. 모든언어구사능력이상실되며흔히말은없고단순히알아들을없는소리만. 화장실사용과식사에도도움이필요하며기본적인정신운동능력이상실됨  

 

[참고] CDR 기준치매분류

점수  

인지장애정도  

증상  

0  

인지장애없음  

기억장애가전혀없거나사소한일들을잊는일들이드물게나타난다.  

0.5  

경도인지장애  

최근동안에있었던사건중요한것은기억하지만사소한것을잊는다.  

그러나힌트를주면기억해낼있으며이런증상이눈에띄게나타난다.  

1  

경도치매  

최근동안에있었던중요한사건을잊는다. 힌트를주어도기억하지못하며기억장애가일상생활에지장을준다.  

2  

중등도치매  

오전에있었던대부분의일을오후에잊거나거의대부분돌아서면잊는다.  

3이상  

중증치매  

최근기억이상실되고, 옛날일도기억하지못한다.  


Q. 우리나라의 치매의 단계별 환자 비중은 어떠한가? 


신철민 교수 = 치매 중증도별 유병률을 살펴보면, 질환의 시작 단계인 최경도~경도 단계의 치매 환자가 많은 편이다. 


중증 치매로 진행되는 과정에서 환자 수는 줄어들지만, 연구에 따라 데이터는 다양하다. 


최근 발표된 보건복지부와 중앙치매센터 자료에 의하면, 2019년 기준 65세 이상 추정 치매 유병률을 약 10% 정도로 보고 있다.


◆ 치매 치료에서 중요한 것은 '꾸준함'


 

현재 치매 치료의 최선은 '조기검진' 및 '지속치료'를 통해, 환자 스스로 독립적인 일상생활을 유지할 수 있는 시간을 연장하는 것이다.


치매에는 '완치약'이 없다. 하지만 조기에 약물치료를 받을 시, 치료제를 복용하지 않은 환자와의 1년 뒤, 10년 뒤의 상태는 현저히 다른 양상을 보인다. 


지금까지 개발된 치매 치료제는 알츠하이머에 집중돼 있다. 이들은 치료보다는 증상 완화를 목적으로, 질환의 진행속도를 늦추고 인지능력 저하를 막는 등 보존적 치료에 중점을 두고 있다. 

 

신경전달물질인 아세틸콜린의 분해를 막는 'AChE 억제제'와, 글루탐산이 수용체와 결합하여 과도하게 활성화되는 것을 막는 'NMDA 수용체 길항제'가 대표적.


이 가운데 중등도 및 중증 치매 환자에게 처방 가능한 대표적인 치매 약물은 한국에자이의 '아리셉트(도네페질)'다. 아리셉트는 AChE 억제제다. 


특히 아리셉트 23mg은 중등도에서 중증에 해당하는 알츠하이머형 치매 증상 치료에 처방 가능하며 음식 섭취 여부와 관계없이 1일 1회 취침 직전 복용하면 된다.  


초기 권장 용량은 4~6주간 5mg을 1일 1회 투여하는 것이며, 이 기간 동안의 임상적 반응을 평가한 뒤 10mg으로 증량 가능하다. 그리고 최소 3개월 동안 10mg을 1일 1회 복용한 환자에 한해 23mg을 1일 1회 투여 가능하다.


간이정신상태검사(Mini-Mental State Examination, 이하 MMSE) 결과 점수가 10점 미만이고 CDR 3 또는 GDS  6~7인 중증 치매의 경우, 6~36개월 간격으로 MMSE를 재평가한 뒤 보험 급여로 처방이 가능하다.


중등도 및 중증 알츠하이머형 치매 환자 1,467명을 대상으로 아리셉트 23mg 복용군과 아리셉트 10mg 복용군을 무작위 배정해 직접 비교(head-to-head)한 Study 326 연구 결과, 아리셉트 24주 복용 후 아리셉트 23mg 복용군의 베이스라인 대비 SIB  점수(least squares mean changes from baseline)[SE]가 아리셉트 10mg 복용군 보다 유의하게 높았다.


연구에서 가장 빈번하게 발생한 중증 이상반응은 메스꺼움(아리셉트 23mg 복용군 9명(0.9%) vs. 아리셉트 10mg 복용군 1명(0.2%)), 현기증(아리셉트 23mg 복용군 7명(0.7%) vs. 아리셉트 10mg 복용군 1명(0.2%)), 구토(아리셉트 23mg 복용군 6명(0.6%) vs. 아리셉트 10mg 복용군 0명(0.0%))였다.

 

 

[사진] 고대안산병원 정신건강의학과 신철민 교수_01.jpg

 

Q. 국내 치매 치료에서 가장 많이 사용되는 약물은 무엇인가?


신철민 교수 = 현재 미국 FDA의 승인을 받아 국내에 시판 중인 치매 치료제는 도네페질, 리바스티그민, 갈란타민, 메만틴 총 4가지다. 그 중에서 도네페질이 가장 많이 처방되고 있다.


Q. 치매 약물은 경도 치매 단계부터 복용하는 것이 좋은가?


신철민 교수 = 대표적인 치매 약물인 도네페질이 경도인지장애 단계의 환자에서 임상적 유용성을 개선했다는 증거는 불충분하다.

 

그러나 치매로 진단 받은 경도 환자라면 최대한 빠르게 복용하는 것이 좋다. 치매 초기 단계부터 약물 치료를 시작하면, 치매 증상의 악화를 늦추고 환자의 잔존 기능과 삶의 질 최선의 상태로 유지할 수 있다. 


도네페질과 같은 인지기능 개선제는 뇌 기능 개선에 도움을 줘 기억력, 집중력과 같은 인지기능부터 망상, 우울증 등의 행동심리증상까지 충분히 호전 가능하다. 


여러 치료 가이드라인에서도 치매 환자는 조기부터 도네페질과 같은 치료제를 통해 약물 치료를 시행할 것을 권고한다. 


Q. 치매 치료에서 도네페질만의 장점이 있나?


신철민 교수 = 23mg 고용량 제품이 있어 중등도 및 중증 치매 환자에게 처방할 수 있다는 점이 있다. 


치매가 악화되는 상황을 고려했을 때, 약제의 변경 없이 도네페질의 용량을 증량하며 사용할 수 있다. 하루에 1회만 복용하면 되기 때문에, 복용 편의성도 좋다.


Q. 도네페질 23mg 고용량은 어떤 환자에게 처방하는가?


신철민 교수 = 도네페질 23mg는 3상 임상을 통해 중등도 및 중증 치매 환자에게 허가 받은 약물이다.


경도 치매라면 도네페질 23mg을 처방해도 효과가 크게 드러나지 않으나, 중등도 이상인 경우에는 23mg으로 용량을 높였을 때 통계적으로 유의한 개선 효과가 나타났다. 


따라서 중등도 및 중증 치매 환자라면 5mg부터 조금씩 증량하면서 적정 구간을 찾고, 23mg을 꾸준히 복용하는 것이 최선의 방법이다. 


다만 복용 초반에는 구역, 구토와 같은 소화기계 이상반응이 발생할 수 있다. 따라서 4~6주간 5mg부터 복용을 시작한 뒤 10mg으로 증량이 가능하며, 10mg을 3개월 이상 복용한 환자에게 필요 시 23mg으로 증량하고 있다. 


Q. 도네페질의 경우 '위장 장애' 부작용을 호소하는 환자가 있다. 


신철민 교수 = 도네페질의 이상반응에는 위장 장애가 가장 빈번하게 나타난다. 그러나 이는 일시적인 경우가 많고, 위장장애를 완화할 수 있는 약제를 함께 복용함으로써 해소가 가능하다. 


임상에서 위장 장애로 인해 치료에 실패한 케이스는 적었으며, 위장 장애가 발생했음에도 불구하고 복용 시 치료 혜택이 더욱 크기 때문에 약물을 복용하고 있다. 


Q. 도네페질 복용 시작 시기에 따라 치료 예후에 차이가 있는가? 


신철민 교수 = 치매를 조기에 발견해 약물 치료를 시작하면 환자의 인지기능을 최대한 유지하고, 기억력의 감퇴 속도를 완만하게 늦출 수 있다. 결과적으로 삶의 질 유지까지 많은 혜택을 얻을 수 있다. 


특히 일상생활과 밀접하게 연관된 기억력, 주의 집중력, 언어기능 등의 호전이 가능하다. 이를 통해 용변부터 식사, 가족 간 대화까지 환자의 독립적인 생활을 유지할 수 있다. 


Q. 최근 FDA에서 조건부 허가를 받은 아두카누맙은 도네페질과 어떤 차이가 있는가?


신철민 교수 = 어떤 질병이든지 질병이 발생하기 이전 상태로 되돌리는 것은 어렵다. 


당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등도 한 번 발생하면 관리 차원의 치료를 시행한다. 병의 경과를 바꾸는 개념의 치료제(disease modifying drug)가 없다. 


치매 역시 발생 이전 상태로 되돌리는 것은 어렵다. 치매 치료제 개발의 최종 목표는 베타 아밀로이드 단백질을 제거하고 타우 단백질 병변을 되돌려 신경이 되살아날 수 있는 치료제를 만드는 것이지만, 아직 도달하지 못했다. 


도네페질과 같은 치료제는 당뇨병이나 고혈압 치료제와 마찬가지로 몸이 수행해야 하는 기능을 최대한 정상적으로 작동할 수 있도록 돕는 역할을 한다. 

 

도네페질은 뇌 신경세포의 신경전달물질인 콜린이 제대로 작용할 수 있도록 아세틸콜린 분해효소억제제(Acetylcholinesterase inhibitor) 작용 기전을 갖는다. 


반면 신약 아두카누맙의 경우 병의 경과를 바꾸는 개념의 치료제로 접근했다는 점에서 도네페질과 차이가 있다.

 

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