11일 관련 업계에 따르면, 최근 서울중앙지방법원은 A보험사가 가입자 25명에 대해 제기한 '손해배상 및 부당이득 반환소송'에서 절차상 오류가 있는 4명을 제외한 나머지 21명에 대한 1심 판결을 유지한다고 재차 판결했다.
피고인 가입자 25명은 '기타 노년백내장 또는 초로백내장'으로 백내장 및 수정체 수술, 수정체 유화술, 인공수정체 삽입술 등을 받고 보험금 지급을 청구했으며, A보험사는 '실손의료비 질병입원' 항목으로 각 가입자에게 700만~800만원을 지급했다.
이후 A보험사는 '백내장 수술이 통원치료에 해당하며, 가입자가 입원치료를 받지 않아 수술에 수반되는 절차에 불법행위가 있다'고 주장했다.
이 사안에서 쟁점은 백내장 수술을 입원치료로 볼 수 있는지 여부다.
이에 2심은 "보험계약 약관에는 입원실 최소 체류시간, 체류시간 중 치료 등 입원 여부를 판단할 수 있는 구체적인 기준을 명시하지 않고 있다"며 "실제로 각 가입자들은 수술 직후 입원실에서 일정시간 체류하면서 회복하다가 병원관계자가 상태를 최종적으로 체크한 후 귀가한 것으로 보인다"며 1심 판결과 동일하게 봤다.
이어 "입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없고, 환자 증상과 진단, 치료 내용, 의료기관 시설 등 종합해 판단해야 한다"고 밝혔다.
이같은 입장은 의료계 입장과도 일맥상통한다. 의료계에선 입원치료로 봐야 한다는 입장을 견지하고 있다.
대한안과의사회는 앞서 성명을 통해 "백내장 진단과 치료 지침에 따르면, 수술자는 수술 후 합병증이 발생할 수 있는 시기와 시기능이 안정화되는 시기까지 환자를 관찰하고 관리할 책임과 의무가 존재한다"며 "모든 의사는 부작용이나 합병증 치료 뿐만 아니라 이를 예방하고 조기에 발견하도록 주의 의무를 다할 책임이 있다"고 밝힌 바 있다.
이어 "백내장은 기타 항문 수술과 장관절제 미동반 탈장 수술 등과 함께 건강보험 질병군 급여 원칙에 따라 6시간 미만 관찰인 입원진료로 분류된다. 이는 포괄수가제를 통해 진료비 최적화를 도모하도록 논의한 결과"라고 부연했다.
입원치료를 인정하는 판결이 이어지면서 시민단체에서도 긍정적인 반응이 나온다.
정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 "백내장 보험금 관련된 분쟁에 대해 입원치료를 인정한 사법부의 명확한 판결이 있음에도 보험사의 법규 및 약관 위반 행위에 대해 금융당국이 아무런 조치를 취하지 않고 있다"며 "이번 국정감사에서 국회가 관심을 갖고 이 문제를 민생사안으로 다뤄주길 촉구한다"고 말했다.