"플루빅토, '생존'과 '삶의 질' 동시에 끌어올린 'RLT 혁신'"

[메디파나뉴스 = 조해진 기자] "전이성 거세저항성 전립선암(mCRPC) 환자들의 표준치료 이후 치료가 제한적이었던 상황에서 등장한 방사성 리간드 치료제(RLT) '플루빅토(루테튬 비피보타이드테트라세탄)'는 기존의 치료에 효과를 보지 못한 환자들에게 새로운 치료 옵션으로써 환자의 생존기간을 연장시키고, 삶의 질을 개선한다는 점에서 의미가 크다."

최근 메디파나뉴스와 만난 윤혁진 가톨릭대학교 성빈센트병원 핵의학과 교수는 mCRPC 환자 중 안드로겐 수용체 경로 차단(ARPI) 치료와 탁산 기반의 화학요법을 받았던 성인 전립선특이막항원(PSMA) 양성인 환자의 치료에 적응증을 가진 RLT 플루빅토에 대해 이렇게 평가했다.

RLT는 표적을 결합하는 리간드와 방사성 동위원소(RI)를 링커로 연결한 약제로, 암세포를 표적해 결합하면 방사성 동위원소가 방출하는 방사선이 암세포의 DNA를 절단하는 물리적인 방식으로 직접 암세포를 파괴하는 기전을 갖는다. 플루빅토의 경우 전이성 전립선암에서 고도로 발현되는 PSMA를 표적한다.
  윤혁진 교수는 "핵의학과는 방사성 동위원소를 이용해 진단과 치료를 담당한다. 과거에는 전립선암의 경우 뼈 전이를 확인하는 보조적 역할에 그쳤으나, PSMA 화합물이 개발되면서 그 역할이 크게 확대됐다"고 말했다.

이어진 설명에 따르면, PSMA는 초기 전립선암에서도 사용될 수 있다. 전립선암이 의심돼 조직검사로 확진이 되면 수술 여부를 결정해야 한다. 암이 전립선에만 국한돼 있으면 수술이 가능하지만, 주변 조직이나 원격 장기로 전이가 있으면 수술이 불가능한데, 기존 CT나 MRI로는 전이를 모두 발견하기 어려웠다.

그러나 PSMA PET/CT를 촬영하면 재발하거나 전이된 위치를 보다 정확하게 발견할 수 있고, 원격 전이 여부까지 민감하게 찾아낼 수 있어 병기 설정과 치료 계획 수립에 중요한 역할을 한다. 만일 환자에게 PSMA 표지가 잘 되지 않으면, 치료제도 효과적으로 작용하지 않을 가능성이 높기 때문에 PET 검사를 통해 RLT 치료제 대상자를 선별할 수 있다. 

또한 플루빅토와 같은 PSMA 기반 RLT의 개발로 직접적인 치료가 가능해지면서 영상으로 확인된 표적을 곧바로 치료에 연결하는 '테라노스틱스(Theranostics)' 개념이 실제 진료에서도 구현되고 있다는 점에서 혁신적인 치료법으로 꼽힌다. 

윤 교수는 "전립선암은 크게 호르몬 민감성 전립선암과 거세저항성 전립선암으로 나눌 수 있다. 전이가 조금 있더라도 전립선암의 특성상 암세포가 자라려면 남성호르몬이 필요하기 때문에, 초기 단계에서는 ADT 치료를 통해 꽤 오랜 기간 효과적으로 진행을 억제할 수 있다"며 "그러나 5년, 10년 길게 치료하다 보면 암세포가 점차 돌연변이를 일으키면서 호르몬 차단에 대한 저항성이 생기면서 거세저항성 전립선암이 된다. 이 시점부터는 호르몬 치료에 반응하지 않고, 암의 성격이 공격적으로 변해 예후가 나빠지기 때문에 더욱 주의 깊은 치료가 필요하다"고 mCRPC의 특징을 설명했다. 

그러면서 "기존에는 워낙 병변이 많고 진행이 많이 된 상태로 통증은 심하고, 기대 수명은 낮았던 mCPRP 환자들이 플루빅토 치료를 통해 암의 진행 속도를 늦추거나, 일상생활이 어려웠던 환자들의 통증도 극적으로 완화되면서 삶의 질이 개선되는 사례가 많다"며 "해외 사례를 보더라도 통증이 개선되고 그 효과가 수개월 이상 유지되는 것만으로도 환자들은 큰 만족을 느꼈다"고 전했다. 

또한 "ARPI와 탄산 기반 화학요법을 받은 적이 있는 환자 대상으로 진행된 VISION 3상 임상 결과, 플루빅토 치료를 받은 환자군의 평균 무진행 생존기간이 5개월 이상 연장됐다"면서 "삶의 질 개선과 생존기간을 유의미하게 늘어나게 한 최초의 PSMA 표적 RLT라는 점은 플루빅토의 중요한 임상적 의의라고 할 수 있다"고 말했다. 

이어 "이 치료의 또 다른 특징은 기존 항암화학요법과 달리 정상세포에 대한 독성이 상대적으로 낮다는 것"이라며 "환자들이 치료를 받으면서 '예전 항암제보다 훨씬 견딜 만하다'는 말을 많이 한다. 부작용 또한 기존 항암치료보다 훨씬 수월했다고 말한다. 해외에서 공개된 데이터와 실제 임상 경험을 봐도 이러한 평가는 일관되게 나타난다"고 덧붙였다. 

다음은 윤혁진 교수와의 일문일답이다. 

Q. 플루빅토 처방 시 가장 뚜렷한 치료 혜택을 기대할 수 있는 mCRPC 환자군은 어느 정도인가.

정확한 통계 자료가 있는 것은 아니지만, 전체 전립선암 환자 중에서 플루빅토 치료를 받는 환자의 비중은 매우 낮다. 조기에 발견된 환자들은 수술로 완치를 기대할 수 있고, 전이가 있는 환자들도 남성호르몬 차단 치료로 수년 간 암의 진행을 억누르는 경우가 많기 때문이다. 

따라서 이 단계까지는 주로 비뇨의학과 진료만으로도 잘 지내는 환자들이 많다. 그러나 시간이 지나 암이 다시 진행되고, 호르몬 차단, 항암화학요법, ARPI 치료까지 경험한 환자들이 마지막 단계에서 핵의학과로 오게 된다. 이 때문에 전체 전립선암 환자 대비 플루빅토를 실제로 치료받는 환자 비율은 낮다고 할 수 있다.

전립선암은 우리나라에서 현재 남성암 2위지만, 통계가 업데이트되면 곧 1위로 올라설 것으로 전망된다. 진행된 환자 수 자체가 적지 않고, 그 중 플루빅토 치료의 대상이 되는 환자군이 분명히 존재한다. 

다만, 높은 치료 비용 때문에 실제로 치료를 받지 못하고 종양내과 진료에서 멈추는 환자들도 상당수 있는 것으로 알고 있다. 제가 직접 보는 환자들은 이미 비용 부담을 감수하겠다고 결정한 분들이라 비율을 정확히 말씀드리기 어렵지만, 이러한 대상군이 결코 적지는 않다고 생각한다.

Q. '방사성 치료제'라는 단어 자체에 대한 무게감이 있다. 환자분들의 거부감은 없나. 실제 안전성은 어떤가.

일반적으로 '방사능'이라고 하면 위험하고 노출되면 안 된다는 인식이 있지만, 치료 상황에서는 다르다. 아무런 질환이 없는 사람에게 항암제를 투여할 수 없는 것처럼, 방사성 동위원소도 환자의 질환을 조절해 얻는 이득이 부작용보다 크다. 실제로 치료를 받으러 오시는 환자분들은 이미 여러 치료 단계를 거친 상태라 우려는 크게 하지 않는다.

다만 부작용이 전혀 없는 것은 아니다. 침샘 손상으로 인한 구강 건조, 골수 기능 저하, 소화기 부작용 등이 나타날 수 있지만 빈도와 강도는 항암화학요법에 비해 훨씬 낮아 환자들이 잘 견딜 수 있다. 

치료 후 방사성 물질은 대부분 소변을 통해 배출된다. 저는 환자에게 '전구'에 비유해 설명드리곤 하는데, 우리가 맞는 주사제는 몸속을 돌며 빛을 내는 전구 같은 역할을 한다. 병변에 달라붙은 빛이 그 자리에서 방사선을 방출해 암세포를 공격하고, 달라붙지 않은 빛은 소변을 통해 몸 밖으로 빠져나가는 것이다. 

치료 직후 며칠 간은 생활에서 주의가 필요하지만, 소변이 주변에 닿지 않도록 관리하고, 가까운 접촉을 피하는 정도면 충분하다. 투여 시설 또한 안전하게 설계돼있다. 치료는 차폐된 방에서 이뤄지며, 주사 장비 역시 방사선을 최대한 가려내도록 돼 있다. 따라서 환자 외부로 방사선이 퍼져 나가는 일은 없다. 

Q. 플루빅토 치료 시 내약성이나 순응도는 어떠한가. 
 
전립선암은 고령에서 흔히 발생하는 질환이다. 앞서 말씀드린 대로 호르몬 차단 치료를 통해 5~7년 정도 진행을 억누를 수 있는데, 시간이 지나 결국 병이 진행되면서 치료를 이어가게 된다. 

이에 플루빅토 치료를 받는 환자들은 대부분 70~90대가 포함된다. 따라서 환자분들의 치료 목적에는 수명 연장뿐 아니라 통증 완화 등 삶의 질 개선이 큰 비중을 차지한다. 고령 환자분들은 '덜 아프게 지내고 싶다'는 통증 완화에 대한 미충족 수요가 크다.

특히 전신 뼈 전이가 있는 환자들은 극심한 통증으로 일반 진통제나 마약성 진통제 없이는 일상생활이 어려운 경우가 많은데, 플루빅토 치료 후에는 뼈 통증이 크게 완화돼 환자들이 '살만하다'는 말씀을 자주 한다. 

부작용 측면에서 볼 때도 플루빅토의 이점이 있다. 보통 카바지탁셀 같은 항암화학요법은 몸에 상당한 부담을 주기 때문에 환자들이 부작용 때문에 많이 힘들다고 말한다. 

이에 비해 플루빅토는 이미 항암치료를 여러 차례 겪어 몸이 많이 지쳐 있는 환자임에도 불구하고 부작용에 대한 호소가 상대적으로 적은 편이다. 그래서 환자분들이 치료를 더 잘 견디는 모습을 보이고 있다.
  Q. 지금까지 경험한 환자 중 가장 좋았던 예후 사례가 있다면. 

PSA 수치가 3000~5000까지 올랐던 환자분이 치료 후 90% 이상 감소했고, 뼈 통증도 크게 완화돼 3~4개월 이상 좋은 삶의 질을 유지한 사례가 있었다. 병이 다시 진행돼 치료를 종료했지만, 만약 플루빅토 치료를 받지 않았다면 훨씬 더 빨리 악화됐을 것이라 생각한다.

환자분들께 플루빅토 사용 시 '완치를 기대하는 치료가 아니라, 수명을 최대한 연장하고 삶의 질을 높이는 치료'라고 설명한다. 대부분 환자분들은 치료의 필요성을 충분히 인식하고 있으며, 해외처럼 경제적 부담 없이 선택할 수 있는 환경에서는 플루빅토에 대한 선호도가 매우 높다.

다른 사례를 좀 더 이야기하자면, 가끔씩 조기 단계 환자에서 완치에 가까운 사례가 보고되기도 한다. 플루빅토는 보통 PSA 수치가 800~2000 이상인 환자들이 사용하는데, 다른 병원에서 PSA 수치가 10~60 정도였던 환자가 치료 후 PSA가 0까지 떨어져 치료 종료 시점까지 유지돼 완치에 가까운 결과를 보인 경우가 있었다. 

이는 병이 훨씬 진행되기 전에 앞선 단계에서 치료했을 때 더 좋은 성과를 기대할 수 있다는 의미이다. 저 역시 가능하다면 더 앞 단계에서 쓰고 싶다는 생각을 늘 하고 있다. 그러나 현실적으로는 비용과 제도적 제약 때문에 환자들이 너무 늦게, 말기에 와서야 치료를 받는 경우가 많다. 현장 의료진 모두가 아쉬워하는 부분이다.

Q. 해외에서는 플루빅토를 최종 단계 보다 앞당겨 사용하는 사례가 있나.

국내에서는 도세탁셀 이후에도 카바지탁셀과 같은 화학요법을 더 사용하고 또 다른 ARPI 계열 약제를 바꿔가며 시도하다 더 이상 선택지가 없는 상태에서 플루빅토로 넘어온다. 즉, 실제 현장에서는 허가된 조건 내에서도 거의 마지막 단계에서야 치료가 시작되는 경우가 많다는 뜻이다. 국내 현실에서는 치료비 부담이 크기 때문에 환자들이 적응증에 해당되더라도 시기를 늦춰 말기에 가까운 상태에서야 플루빅토 치료를 시작하는 것이다. 

해외에서는 조금 다른 모습을 보인다. 일부 환자들은 상대적으로 질환의 전이가 적고, 전체 암의 부담이 적을 때 더 앞선 단계에서 플루빅토를 사용해 더 좋은 반응을 보이는 사례들이 보고되고 있다.

특히 미국에서는 한 병원에서 수백건의 치료가 이뤄지고 있다. 이러한 상황이 가능한 것은 본인이 가입한 보험에서 비용 감당이 가능해 환자들이 비용 부담 없이 선택할 수 있는 환경이기 때문이다. 해외에서는 도세탁셀이나 카바지탁셀 같은 항암요법과 비교한 뒤 플루빅토를 선택하는 사례가 많다.

한국 또한 종양내과 교수님들과 이야기를 나누면 플루빅토를 더 앞 단계에서 사용하고 싶다는 의견이 많다. 다만 워낙 고가의 치료제이다 보니 국내에서는 섣불리 선택하기가 어려운 현실이다.

Q. 플루빅토를 조기 단계에서 치료하는 것이 유리하다고 생각하는 이유는. 
  
도세탁셀·카바지탁셀은 비슷한 계열이라 일부 환자에서 효과가 나타나기도 하지만 많은 경우 큰 차이를 보이지 않는다. ARPI 역시 종류를 바꿔 써 보기도 하지만 마찬가지로 비슷한 한계가 있다. 이에 이러한 약제를 오래 사용하는 것보다 플루빅토를 앞당겨 강력하게 치료하는 편이 환자에게 더 나을 수도 있다. 

캐나다 사례를 보면 플루빅토가 급여 적용이 되기 전에는 우리나라와 비슷하게 환자들이 쉽게 치료를 선택하지 못했다. 하지만 급여가 적용되자 훨씬 더 많은 환자가 이 치료를 선택하게 됐고, 실제 임상 성과도 그 이후에 본격적으로 나오기 시작했다. 

학회 발표를 통해 해외 사례를 접했는데, PSA 수치가 평균 100 정도 되는 환자들에게 치료가 이뤄진다. 반면 우리나라에서는 최소 800, 많게는 2000~3000까지 PSA가 올라간 환자들을 치료한다. 병변이 10개 있는 환자와 200개 있는 환자를 치료하는 것은 전혀 다른 문제다. 

후자의 경우 아무리 좋은 치료제라도 한계가 있다. 우리나라에서 VISION 임상시험 결과와 같은 성과가 나타나지 않는 이유는 환자들이 너무 늦게, 말기 상태에서야 치료를 시작하기 때문이다. 환자의 병세가 더 진행되면 치료 반응도 떨어질 수밖에 없다. 

Q. 국내 전립선암 환자 수가 늘어나는 상황에서 치료 환경 개선을 위해 필요한 조건을 꼽는다면. 

전 세계적으로 방사성 동위원소 치료를 경험한 연구자들이 공통적으로 이야기하는 부분은 세 가지로 정리할 수 있다. 

가장 시급한 첫째 조건은 급여 적용이다. 현재 국내에서는 1회 치료 비용이 3500만~4000만원으로 비용 부담이 커 환자들이 쉽게 접근하지 못하고 있는 실정이다. 보험이 적용되는 해외에서는 수백건씩 치료가 이뤄지고 데이터와 긍정적인 사례가 축적되고 있는 만큼, 우리나라도 급여가 적용된다면 더 많은 환자가 치료 받을 수 있을 것이다. 

둘째는 조기 단계에서의 사용이다. 지금은 전이성 거세저항성 전립선암으로 진행되면 탁산 기반 항암화학요법 혹은 ARPI 요법 후의 치료 요법으로 플루빅토를 사용할 수 있다. 하지만 연구에서는 전이성 거세저항선 전립선암의 더 앞선 단계, 즉 탁산 기반 항암화학요법이나 ARPI의 사용 전에 사용했을 때 효과가 더 클 수 있다는 가능성이 제기되고 있다. 아직 확립된 근거는 부족하지만, 이러한 연구가 활발히 진행되고 있다. 

셋째는 투여 횟수의 확대다. 현재는 6차례까지 치료가 가능하도록 돼 있지만 실제로는 6번 치료 후에도 병이 완전히 사라지지 않고 다시 진행되는 경우가 많다. 이런 환자들에게는 7번, 8번 이상 추가 치료가 효과적일 수 있다는 논의가 유럽에서 진행되고 있다.

다만 이 세 가지 모두 결국 비용 문제와 직결된다. 우리나라에서 급여 여부를 판단할 때 가장 중요한 기준은 수명 연장 효과다. 1차에서 도세탁셀을 사용하는 것과 플루빅토를 사용하는 것이 효과가 비슷하지만 부작용이 적다면 환자 입장에서는 분명히 플루빅토가 좋은 선택이다. 

그러나 국가 입장에서는 고가의 약제를 급여화하기 어렵다는 현실적인 한계가 있다. 실제 임상 현장에서는 환자가 몇 차례 치료를 받다가 비용 부담 때문에 중단하는 경우가 많다. 치료 효과가 분명히 있는 환자임에도 경제적 부담이라는 큰 장벽으로 인해 치료를 멈추게 되는 것이다.

Q. 앞으로 RLT 치료 환자가 늘어날 것으로 예상되는데, 향후 영향력은 어떻게 변화할 것으로 보는가.

앞으로 방사성 치료의 역할이 점점 더 커질 것으로 기대하고 있다. 예전에는 방사성 치료가 갑상선암 환자에게만 주로 사용되고, 그 외에는 사례가 없었다. 그런데 몇 년 전 '루타테라(루테튬 옥소도트레오타이드)'가 개발되면서 신경내분비종양 환자들이 치료를 받을 수 있게 됐고, 전립선암에서도 플루빅토와 같은 치료제가 좋은 효과를 보이고 있다. 

방사성 치료제는 기본적으로 표적에만 잘 결합할 수 있다면, 치료제에서 방출되는 방사선이 물리적으로 암세포를 직접 공격해 사멸시키기 때문에 다른 암으로도 충분히 확장 가능성이 있다.

현재도 다양한 방사성 표적치료제들이 개발되고 있고 앞으로 더 많은 좋은 약제가 나온다면 훨씬 다양한 환자군에서 치료 효과를 볼 수 있을 것이다. 의료진 입장에서는 이러한 약제들이 점점 늘어나서 치료 혜택을 받을 수 있는 환자들이 더 많아지기를 기대하고 있다. 

Q. 마지막으로 플루빅토 치료를 고려하는 환자나 보호자분들께 전하고 싶은 말씀이 있다면.

플루빅토는 진행된 전립선암에서 삶의 질 개선과 수명 연장이라는 분명한 효과를 기대할 수 있다. 환자분들과 보호자분들께서 많은 관심을 가져주시기를 바란다. 

꼭 치료를 당장 시작하지 않더라도 진료를 보러 오시면 제가 장단점과 기대할 수 있는 효과에 대해 충분히 설명드릴 수 있다. 지금까지는 대부분 치료 결정을 이미 하고 오신 분들이 많았지만 아직 고민 중인 환자분들도 상담을 통해 판단을 내리면 좋겠다.