[종합②] 심평원 국정감사 키워드 셋‥'급여·진료비·DUR'

급여 정책·재정 건전성·DUR 등 국감 단골 내용 거론‥김선민 심평원장, 개선 의지 분명
경평면제 제도와 암질심 회의 보완 요구‥DUR 본래 취지인 '약물 오남용'에 주목

박으뜸·조후현 기자2022-10-14 06:08


[메디파나뉴스 = 박으뜸·조후현 기자] 지난 13일 개최된 건강보험심사평가원의 국정감사에는 매년 단골로 거론되는 급여 정책과 재정 건전성, DUR 등이 주를 이뤘다.

김선민 심평원장<사진>은 의원들의 비판과 지적을 겸허히 수용했다. 그리고 담담한 태도로 개선에 대한 의지를 적극적으로 피력했다.
 

◆ 경제성평가 면제, '실효성' 의문

심평원은 더 나은 급여 정책을 바라는 의원들에게서 집중적으로 질의를 받았다.

그 중 '경제성평가 면제' 제도에 대한 관심이 높았다.

더불어민주당 강선우 의원은 심평원이 지난 8월부터 추진 중인 '경제성평가 자료제출 생략제도' 개선안을 꼬집었다. 경제성평가 생략제도의 취지는 치료효과성이 뛰어난 중증·희귀질환 신약에 대한 환자 접근성을 향상시키는 것이다.

그런데 지난 5년간(2018~2022년) 경제성평가 생략제도 대상 약제 자료를 분석한 결과, 개정안 적용 시 대상 약제가 오히려 축소됐다.

한 예로 경제성평가 생략 가능 약제의 조건 중 하나인 '대상 환자 소수' 기준(200명 수준)이 기본 조건으로 변경된다. 이렇게 되면 대상 약제의 범위가 실제로 줄어든다. 미국과 EU 등 선진국의 경우, 인구 만 명당 각각 5명, 6.4명을 희귀질환 및 소수 환자 수의 기준으로 삼고 있다.

강 의원은 "우리나라도 선진국에 발맞춰 경제성평가 면제 환자수 기준을 확대하거나 유연하게 적용할 수 있어야 한다. 질병의 특성을 고려한 예외를 인정해야 한다"고 말했다.

국민의힘 강기윤 의원은 경제성평가 면제 요건을 충족하는 약제에 대해 3상 임상 자료 등을 요구하는 것은 불필요하다는 입장이다.

심평원이 강기윤 의원실에 제출한 '2018~2020년 암질환심의위원회 회의록'에 따르면, 지난 8월 암질심은 MET 엑손 14 결손(skipping)이 확인된 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 치료제 '타브렉타정'의 급여를 반대했다. 
 
아울러 지난 6월 회의에서도 국내 EGFR 변이 비소세포폐암 환자 가운데 단 2%에서만 확인되는 희귀 비소세포폐암 치료제 '리브리반트'의 급여를 인정하지 않았다.

이들 약제는 소수의 말기 암환자를 대상으로 하기 때문에 윤리적으로 위약 대조군 3상 임상이 어렵다. 이들은 단일군 2상 임상으로(임상시 대조군이 없음) 임상적 유효성 및 안전성을 입증해 식약처 허가를 취득하고, 경제성평가 면제 위험분담제(RSA) 조건을 충족해 심평원에 급여 신청을 했다.

그럼에도 암질심은 2상 임상만으로 임상적 유효성을 평가할 수 없다며 급여를 반대했다.

현 정책상 중증희귀질환 치료제에 대한 환자 접근성을 강화하고자 RSA 경평면제 규정을 만들었고, 대조군 없이 단일군 임상 자료로 식약처의 허가를 받은 경우 경평면제를 허용하고 있다.

강 의원은 "생존 예상 기간이 1년도 안 남은 중증 암환자에게 대조군을 두는 3상 임상은 윤리적으로 불가능하다. 3상 임상 자료 부재를 빌미로 해당 약제의 급여를 불허하는 것은 경평면제 제도의 취지를 훼손하는 것이며, 식약처의 고유 기능마저도 훼손한 처사이다"고 말했다.
 

◆ 진료비 심사, 재정 누수 막기 위한 최선 요구

의원들은 심평원 측에 재정 누수를 막기 위한 방안을 요청했다.

심평원은 '자동차보험 진료비 심사'를 수탁받은지 약 10년이 됐다. 이와 관련 국민의힘 백종헌 의원은 자보심사의 진료비가 계속 늘어나는 것에 초점을 맞췄다.

이를 놓고 김선민 심평원장은 "한의과 진료비(입원료 등)가 급중하면서 전체적인 비용이 늘어났다"고 설명했다.

하지만 동시에 자동차보험 중복 청구로 인해 건강보험 재정이 새고 있는 것으로 나타났다.

더불어민주당 한정애 의원은 의료기관이 자동차보험 급여를 청구하면서 건강보험도 중복 청구하는 건수가 최근 5년 사이에 증가하고 밝혔다. 중복 청구액도 늘어나 2020년에는 3억3,914만원에 이르는 것으로 집계됐다. 자동차보험 청구 건의 10~20%를 상습적으로 건강보험에 중복으로 청구하는 의료기관도 존재했다.

그러나 자동차보험과 건강보험을 중복 청구 하더라도 중복 금액에 대한 환수 조치를 할 뿐, 반복해서 중복으로 청구하는 의료기관에는 안내, 교육, 모니터링 외에 별도의 제재 조치가 이뤄지지 않았다.

현재 중복 청구심사를 분기별로 진행하고 있는데, 그 사이 의료기관이 폐업을 하면 환수가 불가능해질 수 있다.

한정애 의원은 "건보재정 누수를 차단하기 위해 자동차보험 중복 청구를 철저히 차단할 수 있는 대책이 필요하다"며 "심평원은 자동차보험 심사 주기를 분기가 아닌 월 단위로 줄여 더 꼼꼼히 감독해야 한다"고 말했다.

국민의힘 조명희 의원은 개원가 진료비가 심사 조정되는 경우 삭감 사유 설명이 불명확하다는 점을 제시했다.

조 의원에 의하면 최근 6년간 진료비 심사조정에 대한 이의신청은 513만 건, 청구금액은 6,700억 원 수준이었다. 반면 인정된 것은 302만 건(58.8%)에 불과했다.

기각 사유도 '전문가 자문의견' 등 납득하기 어려운 답변이 제공됐으며, 이의신청을 해도 동일한 심사위원이 심사를 반복했다. 처리 기간도 법적으로 90일 이내로 정하고 있으나 지난해에는 평균 155일이 걸린 것으로 나타났다.

조 의원은 "진료비 조정은 개인 의료기관 생계와 연결되기 때문에 치명적"이라며 "개인 의료기관이라는 을을 상대로 한 심평원 갑질 아니냐"고 반문했다.

이어 그는 "결과에 대해서는 명확히 답변하고 이의신청에 대해서는 별도 위원회에서 심의하는 제도를 도입해야 한다"고 제안했다.

◆ 'DUR', 본래 취지 제대로 깨달아야

'의약품 안심 서비스(DUR, Drug Utilization Review)'은 심평원이 자랑하는 시스템 중 하나다.

DUR은 코로나19 뿐 아니라 해외에서 유입되는 다양한 감염병 예방을 관리할 수 있는 수단으로 자리잡았다.

심평원은 2020년 초부터 질병관리본부에서 제공하는 명단을 활용해 코로나19 관련 정보를 DUR과 ITS(해외 여행력 정보제공 프로그램) 시스템을 통해 요양기관에 실시간으로 제공하고 있다. 이를 기반으로 요양기관에서는 환자의 입국정보 등을 접수 및 문진 단계(ITS시스템), 의약품 처방 및 조제 단계(DUR시스템)에서 실시간으로 확인할 수 있다.

DUR은 마스크 중복 구매 확인 시스템으로도 활용됐다.

2020년 초 심평원은 마스크 대란 해소를 위해 5일 만에 해당 시스템을 구축했다. 덕분에 마스크를 사기 위해 2시간 이상 줄을 서야했던 상황이 10분 이내로 단축됐다.

그러나 DUR의 본래 목적인 '처방 약물 오남용 방지'에 있어서는 더 많은 개선이 요구됐다.

여전히 동일 성분 약물에 대한 금지가 제대로 지켜지고 있지 않으며, 처방 변경에 대한 의무 조항을 어길 시 마땅한 처벌이 없었다. 처벌이 안 된다면 심평원 DUR 시스템 상 성립이 되지 않게 하라는 의견이다.

더불어민주당 전혜숙 의원은 DUR 처방 주의사항이 제대로 작동되지 않아, 동일 성분 향정신성 의약품 처방 사례를 걸러내지 못했다고 지적했다.

전 의원은 "동일 성분, 중복처방 등 처방금기를 위반할 경우 처방이 되지 않도록 약국에 기능을 부여하고 약사 역할을 강화해야 한다"고 주장했다.

또한 그는 미국 민간보험에서 시행 중인 질병 금기 도입도 고려할 것을 주문했다. 한 예로 아세트아미노펜은 간질환 환자가 먹으면 치명적 손상이 있으나, 우리나라는 슈퍼에서도 쉽게 구입할 수 있다.

전 의원은 "DUR이 도입 당시 기대했던 만큼 기능이 제대로 작동하지 못하고 있다"며 "역할을 강화하고 금기사항 기준을 명확히 해야할 것"이라고 말했다.

메디파나뉴스 : 박으뜸·조후현 기자

기사작성시간 : 2022-10-14 06:08

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