자보 현지확인심사‥환자별 특성 고려 않은 '첩약' 인정 불가

여러 가지 탕약을 일률적 조제·보관했다가 투약한 사례
"환자의 증상 및 질병에 따라 처방됐다고 볼 수 없어"

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-08-28 11:40


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 건강보험심사평가원이 자동차보험 현지확인심사를 진행한 결과, 환자별 특성을 고려하지 않은 첩약 조제를 모두 불인정했다.

최근 건강보험심사평가원이 공개한 '자동차보험 현지확인심사 결과 진료수가 인정여부' 사례에 따르면, A씨(여/37세)의 경우 2022년 12월 차량 충돌 사고를 당한 뒤 8일 동안 입원을 했다.

그런데 이 과정에서 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 손목의 기타 부분의 염좌 및 긴장 등으로 인해 한약 첩약 반하백출천마탕 등을 처방받았다.

심평원 자동차보험진료수가심사위원회 심의 결과, 해당 기관은 진료기록부상 환자의 상태(변증 포함) 및 처방 내용 등이 확인되지 않았다.

더불어 4종의 탕약을 일률적으로 조제·보관했다가 투약한 점 등을 고려할 때, 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 개별적 특성에 맞게 처방·조제가 이뤄졌다고 볼 수 없었다.

이에 심평원은 해당 기관의 첩약 및 탕전료를 전건 인정하지 않았다.

2022년 12월 사고 후 5일 동안 입원을 한 B씨(여/26세)의 사례도 비슷했다. B씨는 흉추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 피부의 지각이상, 열린 두개내상처가 없는 진탕을 호소했다.

그는 온담탕 등을 처방받았으나, A씨와 마찬가지의 사유로 진료 수가를 인정받지 못했다.

C씨(남/45세)는 2022년 12월 사고 후 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장으로 인해 11일 동안 입원을 했다.

이 과정에서 C씨는 당귀수산 등의 첩약을 처방받았다.

심평원은 10종의 탕약 등을 인정할 수 없다고 청구 내용을 모두 불인정했다.

국토교통부 고시에 명시된 '자동차보험진료수가에 관한 기준'에 따라 교통사고 환자의 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편·타당한 방법·범위 및 기술 등에 따라 행해야 한다. 아울러 첩약은 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 개별적 처방·조제가 이뤄져야 한다.

한편, 심평원은 자동차보험 한의과 진료비(입원료 등) 급증 추세에 주목하고 있다. 실제로 2021년 한의과 진료비는 2017년 대비 136% 증가했다.

심평원 자동차보험심사센터는 2021년부터 전담부서 신설을 통해 현지확인심사를 시행하고 있다. 건강보험 방문 심사의 경우 청구된 급여 진료비 전반의 사실관계 및 의학적 타당성을 심사한다. 반면 자동차보험 현지확인심사는 건강보험에서의 급여 진료비 및 비급여 영역(상급병실료 차액, 첩약, 약침술 등)이 자동차보험 진료 수가를 기준으로 이뤄진다.

심평원은 지금까지 입원실을 운영 중인 한의원을 중심으로 현지확인심사를 진행했고, 덕분에 의료기관의 입원 환자 관리 행태가 개선되고 있다고 밝혔다.

자보센터는 2021년~2022년 상반기까지 총 88개의 현지심사를 실시했고, 환수금액은 약 74억 원으로 보고됐다. 이 중 한의원은 84개소였으며, 환수금액은 약 73억 원이다.

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    소아과***2023.08.28 15:33:12

    약국에서도 약 구비해놓고 환자에게 맞는약 처방해서 조제하는데 같은거 아닌가? 이상하네

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