[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 잘한 것이 있다면 칭찬받아야 마땅하다.
건강보험심사평가원은 지난해 전문심사의 수준 향상을 통해 국민 의료비를 절감하고 의료기관 청구 경향을 크게 개선했다. 또한 필수의약품 수급 안정화의 노력과 고가 신약 관리 체계 구축이 지난해 눈에 띄는 성과로 기록됐다.
심평원은 최근 2021~2022년 ESG경영 활동 및 성과를 종합한 '2022 HIRA 지속가능경영보고서'를 공개했다.
심평원의 지난해 성과 중에는 '진료비 심사 사업'이 있다. 심평원은 건강보험 재정의 지속가능성 향상을 위한 심사 고도화로 의료비 절감에 성공했다.
심사평가원은 진료비 이상증가 항목 및 사회적 이슈 항목 등 집중관리가 필요한 심사항목에 대해 '사전예방사업'을 운영하고 있다. 이를 통해 2021년과 2022년에 각각 555억 원, 2719억 원의 국민의료비를 줄였다.
보다 구체적으로 살펴보면, 2021년에는 '선별집중심사' 대상항목을 16건으로 확대하고 통합관리체계를 구축하는 등 사전예방활동을 시행했다. 2022년에는 대·내외 의견수렴을 통한 18건의 대상항목 발굴과 중재·관리가 이뤄졌다.
더불어 심평원은 진료비 이상증가 항목을 조기 발굴하고 분석해 불필요한 과다 의료제공을 예방했다. 2021년에는 대상항목을 18건으로 확대했고, 2022년에는 진료과목, 진료비 규모 등을 고려해 20건의 항목을 추가 발굴했다.
이밖에 심평원은 기관 단위 중재를 통해 의료기관이 자율적으로 개선할 수 있도록 유도하고 있다. 그 결과 의료기관 진료개선율이 전년 대비 6.5%p 상승한 68.6%를 기록했고 국민의료비를 442억 원 절감할 수 있었다.
'전산심사 강화'도 주목할 점이다. 심사평가원은 국민 의료비를 효율적으로 관리하기 위해 주요 항목에 대한 전산점검 방식을 개선했고, 2021년과 2022년에 각각 1700억 원, 2003억 원의 국민의료비를 감소시킨 바 있다.
심평원은 정부 정책을 적기에 반영하고 진료비를 효율적으로 심사하기 위해 전산심사 신규항목 발굴을 지속 확대하고 있다. 2021년에는 804건, 2022년에는 979건의 전산심사 항목을 신규 발굴했다.
심사평가원은 약제 오남용 관리 및 국민안전 강화를 위해 약제 전산점검도 단계적으로 확대하고 있다. 2021년에 마약성 진통제의 동일 성분 총량을 비교, 점검할 수 있도록 항목을 추가 발굴한 것에 이어 2022년에는 환자별 누적 점검 방식을 도입했다.
'전문심사 고도화' 면에서는 2022년 3485억 원의 국민 의료비를 절감, 의료기관 청구경향 74.2% 개선이 주요 성과로 보고됐다.
심평원은 2021년 난이도가 낮은 심사를 전산심사로 전환하면서 업무량을 31.9% 줄이고 난이도 높은 종합병원 이상 심사영역에는 전문심사를 확대했다.
2022년에는 초음파, MRI 등 급여화 항목과 고가 의료비에 전문심사를 집중하는 등 다각적 검토와 모니터링에 근거해 전문심사의 범위를 확대했다.
심사의 질적인 향상을 위해 2021년 비대면 심사자문 시스템에 개인정보 비식별조치와 함께 심사대상을 확대해 적용했다. 2022년에는 심사위원 5~7인이 합의를 통해 심사 결과를 확정하는 합동심사를 도입해 전문심사의 일관성을 강화했다.
'의료 질·비용 통합 심사'의 성공적 정착도 언급됐다. 2021년에는 의료 질과 비용 영역이 모두 우수한 기관수를 전년 대비 27.5% 증가시켰으며, 2022년에는 주제별 분석심사 대상 의료기관 중 만성질환 의료 질·비용 우수기관 비율 19.7%를 달성했다.
의료 형평성과 접근성 제고는 심평원은 꾸준히 주력하는 분야다.
심사평가원은 건강보험의 사각지대에 있는 취약 계층도 의료서비스에 평등하게 접근할 수 있도록 수탁심사를 확대하고 의료급여 수가를 개선하는 등 의료 형평성을 제고하고 있다.
이와 관련 심평원은 고위험, 고비용 의료서비스 사전 승인 항목을 확대하면서 조혈모세포이식을 위원회심사에서 일반심사로 전환한 바 있다.
난치질환자의 치료 보장을 위해 노력한 결과, 2021년 대비 15.3% 증가한 11만 5893명의 중증희귀질환 환자가 수혜를 받았다.
'필수의약품 수급 안정화' 노력의 일환으로는 2021년 감염병 치료제 처방현황 정보를 제공함으로써 치료제 과부족을 방지했던 것에 이어, 2022년에는 업체별 의약품 재고량을 공개해 필수 의약품의 수급량을 관리했다.
의약품 출하 시점에 즉시 신속하게 공급내역을 공개하도록 협회 및 업체 대상 서면, 유선 안내는 물론이고 설명회, 보도자료 배포 등을 통해 업계의 동참을 촉구했다. 그 결과, 감기약 520품목의 재고량을 공개할 수 있었다.
아울러 약가 산정 제도 개선의 방향에 대한 이해관계자의 의견을 청취하고자 산업협회, 제약사 간담회 등 다양한 소통 채널을 운영했는데, 이를 바탕으로 필수의약품이 공급부족 상황일 경우 약가 인상의 필요성을 평가할 수 있도록 지침을 만들었다. 이어 안정적인 공급망이 확보될 수 있도록 의무 증량 담보를 제공해 감기약 생산량을 63.8% 증대시켰다.
항암제, 희귀질환치료제 등 중증 치료제의 '신속 등재 추진'은 심평원의 주요 과제이기도 하다.
심평원은 고액의료비 부담을 완화하기 위해 2021년 말 초고가 신약 등재 모형을 개발했고, 2023년 1월에는 신속등재제도를 도입함으로써 중증질환 치료제가 신속하게 건강보험 적용될 수 있도록 지원하고 있다.
이 맥락에서 심평원은 1인당 3억 원 이상의 재정이 소요되는 약제를 고가 약제로 정의하고, 고가 신약 관리를 위한 장, 단기 16대 추진 과제를 수립했다. 심사평가원은 신약의 등재기간을 60일 단축하는 등 2022년 과제를 100% 완수했다.
가격이 높고 효과의 불확실성이 상존해 있어 가격 관리 및 장기 효과 확인이 필요한 '원샷치료제'에 대한 급여화도 지난해 성과 중 하나다.
심평원은 킴리아주(백혈병, 4억 원), 졸겐스마주(근위축증, 20억 원) 등 고가의 약제에 대해 신약의 가치를 인정하는 대신 성과가 낮을 시 제약사가 비용을 부담하는 모델을 개발하고 환자 정보 수집 시스템을 개발, 치료 효과를 주기적(6개월 단위)으로 점검하고 있다. 이를 통해 환자 75명, 약 328억 원의 부담을 경감할 수 있었다.
'건강보험 재정의 지속가능성 확립'을 위해서는 의료이용 모니터링을 통해 과다지출 항목을 발견하고 원인을 분석해 기준 개선을 추진하는 등 지출관리 내실화를 추진 중이다. 2022년에는 계획 대비 1.7조 원의 건강보험 재정을 절감했다.
선별급여 적합성 평가를 수행함으로써 국민 의료의 적정성도 확보해 가고 있다. 심평원은 약제, 치료재료 재평가로 2021년 대비 2배 증가한 3963억 원의 건강보험 재정을 아꼈다.
심사평가원 황대능 기획조정실장은 "미래세대를 생각한 환경경영, 사회적 가치를 실현하는 상생경영, 다양한 이해관계자와의 소통과 협력을 통한 책임경영을 실천하며 국민에게 신뢰받는 공공기관으로서 책임을 다하겠다"고 말했다.
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