'신포괄지불제도' 손질 예고‥지불의 정확성·장기 운영 우려 해소할까

지불 정확성 향상 위한 대상 질병군 발굴·신포괄 수가모형의 단순화·정책 가산 평가 개편
전체 입원 환자 대상 포괄적 지불제도 근거 마련‥본 사업 전환에 활용될 예정

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-11-02 11:33


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '신포괄지불제도 시범사업'의 개편을 위한 작업이 시작됐다.

신포괄지불제도는 행위별수가제와 포괄수가제의 한계를 극복하고 전체 입원 환자에 적용하는 혼합형 지불제도다.

입원 기간 동안 발생한 입원료·처치료·검사비·약제비 등 진료에 필요한 기본적인 의료서비스 비용을 포괄수가로 묶어 미리 정해진 금액대로만 지불하고, 의사의 수술·시술 등은 행위별 수가로 별도 보상한다. 신포괄수가제 시범사업 미참여 병원에서는 비급여 항목이지만, 참여 병원에서는 포괄수가로 묶어 건강보험 혜택이 주어진다.

이 제도는 2009년 4월 건보공단 일산병원에서 20개 질병군으로 시범사업이 시작된 이후 2023년 1월 기준 98기관 603개(ADRG) 질병군 대상으로 확대 운영 중이다.

그러나 신포괄지불제도 시범사업의 지속적 개선에도 불구하고 아쉬운 점이 드러났다.

내부적으로 질병군별 지불의 정확성과 수가 모형 개선 요구가 있었고, 외부적으로는 시범사업 장기 운영에 대한 우려가 존재했다.

이에 국내에서 대안적 지불제도로써 자리매김 위한 신포괄지불제도 시범사업의 개편이 시급하게 요구되고 있다.

따라서 건강보험심사평가원은 연구용역을 통해 개편에 대한 의지를 보였다. 연구 예산은 2억 원이다.

심평원 포괄수가실 포괄수가운영부 관계자는 "전체 병원까지 적용될 수 있는 질병군 발굴 및 수가 모형 단순화 등 지불 정확성이 높은 입원 보상 지불제도 확대를 목적으로 한다"고 말했다.

건강보험심사평가원의 '신포괄지불제도 시범사업 개편방안 연구' 제안요청서에 따르면, 심평원은 전체 병원을 대상으로 임상적 중증도, 진료표준화, 진료비 변동성 등 반영한 질병군별 진료비용 변이를 분석한다.

이를 통해 지불 정확성 향상과 전체 병원에 적용 가능한 신포괄수가 질병군을 선정하고, 수가 모형까지 제시할 방침이다.

신포괄수가 모형의 단순화 방안도 고려된다. 현 98기관을 중심으로 산출 및 적용되는 신포괄수가 모형은 비용 기반 기준 수가, 일당 수가, 조정계수를 포함하고 있다.

그런데 이를 전체 병원에 적용 가능한 확장성 있는 수가 모형으로 탈바꿈한다. 참여기관별 수집된 자료로 수가 산출 방법이 만들어질 예정.

신포괄 정책 가산 평가도 개편된다. 지불제도 목적 달성을 견인하는 평가지표를 개발하고, 성과 연동 정책 가산 보상방식 및 정책 가산 적정 규모를 마련한다.

신포괄지불제도의 전체 병원의 단계적 확대 방안 및 기관 단위 관리 방안 등 장기 방향성 설정도 주요 과제다. 여기엔 정책 목표와 성과 명확화, 단계적 확대에 따른 모형개선 및 보완 계획, 확대 전략과 일정 등 개편 내용이 담긴다.

지불제도 개편을 위한 인프라 구축도 연구에 포함됐다.

심평원은 합리적·효율적 지불제도 운영을 위한 의사결정 거버넌스를 수정하고, 정책 목표 달성 정도 성과 평가를 통한 지불제도 운영 동력 확보를 위한 모니터링 지표를 개발한다.

그리고 전체 입원 환자에 적용하는 혼합형 지불제도인 신포괄 수가모형과 7개 질병군 포괄수가 모형을 고려한 통합 방안이 연구된다.

심평원 포괄수가실 포괄수가운영부 관계자는 "해당 연구는 신포괄수가제가 전체 입원 환자의 포괄적 지불제도가 되기 위한 근거를 마련하고, 본 사업 전환 전략 수립 등에 활용할 계획"이라고 밝혔다.

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