내년 선별집중심사 대상 보니‥진료비 증가·사회적 이슈 예의 주시

진료비가 지속적으로 증가하고, 급여기준 개정 등으로 적정 진료 유도가 필요한 항목 선정
'MRI·초음파'에 대한 집중 감시 주목‥'GnRH agonist 주사제'와 '콜린 제제'도 주요 항목

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-12-29 06:04


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 건강보험심사평가원이 내년 선별집중심사 대상 항목을 공개했다.

진료비가 증가한 항목 뿐만 아니라 사회적으로 이슈인 항목이 대거 포함돼 있어 눈길을 끈다.

선별집중심사는 요양기관이 자율적으로 진료경향을 개선할 수 있도록 사전에 정보를 제공해 심사하는 사전 예방형 심사 제도다. 심평원이 진료 경향 개선이 필요한 항목을 선정하면, 사전 예고한 이후 중재 및 집중 심사하는 방식이다.

선별집중심사 대상 항목은 보건의료 환경 변화 및 국민건강에 미치는 영향, 사회적 이슈 등을 고려한다.

 
연번 구분 항목 상급종합병원
(10)
종합병원
(13)
·의원
(16)
비고
1 진료비
증가
(10)
프로칼시토닌 검사 신규
2 결장경하 종양수술   신규
3 관절조영     신규
4 트로포닌 검사     신규
5 GnRH agonist 주사제   확대
6 골다공증치료제 확대
7 TNF-α inhibitor   유지
8 안구광학단층촬영     ○  유지
9 신경차단술     유지
10 3차원 CT     ○  축소
11 심사상 관리
(5)
척추수술 유지
12 비타민D 검사 유지
13 면역관문억제제   유지
14 황반변성치료제   유지
15 3(··부항) 동시 시술
(한방분야)
    ○  유지
16 사회적 이슈
(4)
초음파검사 신규
17 , 뇌혈관, 경부혈관 MRI 유지
18 향정신성의약품 장기처방   유지
19 콜린알포세레이트 제제 유지
*뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI: 두통, 어지럼증 상병 해당
*GnRH agonist 주사제: 조발사춘기, 중추성 조발사춘기 상병 해당

2024년 선별집중심사 대상항목을 살펴보면, 먼저 진료비 증가 항목은 10개다.

신규로 ▲프로칼시토닌 검사가 포함됐다.

일반적으로 감염과 염증이 발생하면 프로칼시토닌 수치가 증가하는 것으로 알려져 있다. 프로칼시토닌은 백혈구 수치와 더불어 감염과 염증의 심각도를 평가하는 지표로 활용된다.

이 검사는 패혈증, 세균 감염, 호흡기 감염, 수술 후 감염, 항생제 관리, 증상이 심한 염증성 질환, 항생제 거부 반응, 복잡한 감염성 질환에 활용되기도 한다.

다만 프로칼시토닌 수치가 높다고 해서 특정한 감염 또는 질환을 명확하게 제시할 수 없으며, 검사 비용 측면이 다르 검사에 비해 상대적으로 높은 편이다.

이외에도 ▲결장경하 종양수술 ▲관절조영 ▲트로포닌 검사가 진료비 증가를 이유로 선별집중 대상에 신규로 포함됐다.

앞서 선별집중 대상에 포함돼 왔던 'GnRH agonist 주사제'와 '골다공증 치료제'는 범위가 확대됐다.

GnRH agonist 주사제는 종합병원에서 병·의원까지 확대해 적용되며, 골다공증치료제(주사제)는 상급종합병원, 종합병원에서 전체 종별로 확대된다.

이 중 GnRH agonist 주사제는 성조숙증 치료에 사용되는데, 일명 '키 크는 주사'로 둔갑해 오·남용되는 사례가 꾸준히 접수돼 왔다.

심평원은 성조숙증 과잉진단과 불필요한 치료를 줄이기 위해 GnRH-agonist 주사제에 대한 심사를 강화하고 있다.

심평원 관계자는 "성조숙증이 선별집중 대상이라는 점을 보다 홍보할 계획이다. 성조숙증 치료제가 키를 키우는 약이 아니라는 것을 인식하고 그 부담에서 벗어날 필요가 있다. 부모들의 인식을 바꾸는 것이 중요하다"고 말했다.

나머지 ▲TNF-α inhibitor ▲안구광학단층촬영 ▲신경차단술 항목은 그대로 유지되며, 3차원 CT는 병·의원 대상으로 대상이 축소된다.

심사상 관리 항목은 총 5개가 포함됐다. ▲척추수술 ▲비타민D 검사 ▲면역관문억제제 ▲황반변성치료제 ▲3술(침·구·부항) 동시 시술(한방분야)은 그대로 유지된다.

사회적 이슈 분야에서는 '초음파 검사'가 신규로 포함됐다. 초음파 검사는 지난 정부의 보장성 강화 정책에 따라 건강보험 재정 지출이 눈에 띄게 늘었다고 지목 받은 항목이기도 하다.

정부는 올해 상복부 초음파, 하복부·비뇨기 초음파에 대해 급여 기준을 손질한 바 있다.

이와 비슷하게 ▲뇌, 뇌혈관, 경부혈관 MRI에 대한 선별집중 대상은 유지된다.

정부는 의학적 필요도 중심으로 MRI·초음파 급여기준을 명확화해 재정 누수 요인을 차단하겠다는 강한 의지를 보이고 있다.

▲향정신성의약품 장기처방 ▲콜린알포세레이트 제제도 2024년 집중 감시 대상이다.

특히 콜린 제제의 경우 현재 '임상재평가'와 '급여 축소' 등의 악재 속에 놓여 있다.

콜린알포세레이트 성분 약제는 뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군에 허가를 받았다. 이들 약제는 기억력 저하와 착란, 의욕 및 자발성저하로 인한 방향감각장애, 의욕 및 자발성 저하, 집중력 감소에 사용되고 있다.

현재 콜린 제제는 효능 논란에 따라 안전성과 유효성을 검증하기 위한 임상재평가가 진행 중이다. 만약 임상재평가에서 효능 입증에 실패할 경우, 제약사들은 국민건강보험공단에 일정 처방 금액을 반환해야 한다.

여기에 보건복지부는 2020년 8월 치매 진단을 받지 않은 환자가 콜린 제제를 사용할 경우 약값 부담률을 30%에서 80% 인상한다고 고시한 바 있다.

이는 많은 제약사들의 반발과 소송으로 이어졌고, 법원의 선별급여 집행정지 인용으로 급여 축소 시행은 보류 중이다.

그럼에도 콜린알포세레이트의 처방 금액은 계속해서 늘어났다. 심평원은 이러한 콜린알포세레이트 성분 약제의 치매 외 질환 '과다 처방'을 사전 예방하기 위해 2022년부터 선별집중심사 대상으로 선정해 관리하고 있다.

심평원은 콜린 제제를 선별집중 대상에 포함시키면서 그나마 처방 증가 속도를 잡을 수 있었다고 판단하고 있다.

실제로 콜린알포세레이트의 경우 선별집중 항목에 선정된 이후 최근 2년간 진료비 청구 증가율이 점차 감소 추세에 있는 것으로 확인됐다.

심평원에 따르면 콜린알포세레이트 성분 약제의 총 청구량은 2018~2022년 16.27%에서 2021~2022년 9.98%로 감소했다. 청구금액은 2018~2022년 15.81%에서 2021~2022년 8.94%로 줄었다.

심평원 공진선 업무상임이사는 "콜린 약제는 2024년에도 선별집중 대상 항목으로 선정해 관리해 나갈 예정이다. 청구 상위기관 대상으로 사전 예방 활동 및 집중 심사를 추진할 것"이라고 말했다.

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