의료계 참여 기반으로 한 '합의심사'‥MRI 영역으로도 확대될까

의료계 대표 참여한 입원료심사조정위원회‥지금까지 성적은 '우수'
기준이 불명확하거나 의학적 타당성이 필요한 영역‥합의심사 확장될 수도

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-07-22 06:06

 

[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 건강보험심사평가원이 심사 일관성과 공정성을 높이기 위해 의료계와 함께 '합의심사'를 시행하고 있다.

2년 차를 맞이한 현재 심평원은 어느 정도 심사 일관성을 제고했고, 의료계와의 상호신뢰를 구축했다고 긍정적으로 평가했다.

심평원은 향후 이 합의심사를 다양한 형태로 확대할 예정이다.

건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 2021년 6월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제 사례를 다르게 접근하고 있다.

대한의사협회, 대한병원협회, 대한의사협회 대표가 참여하는 '입원료심사조정위원회'를 설치한 것.

이는 '의료계와의 합의정신'을 바탕으로 개별위원·심평원 중심의 심사에서 합의심사로 심사 패러다임을 전환한 사례다.
  
심평원에 따르면 입심조 구성 이래, 2023년 7월을 기준으로 35회 회의를 개최했다. 그 결과 409사례를 심의하고 340사례를 외부에 공개한 상태다. 

이 중 292사례를 15개 유형의 심사사례지침으로 공고해 권역 및 지역분과위원회에서 입원 관련 지표 상 이상분포경향을 보이는 요양기관의 유사사례 심사에 적용하고 있다. 심평원은 축적된 입원료 공개심의사례를 유형별로 나눠, 유형이 같은 심의과정이 반복되지 않도록 심사사례 지침을 만들고 있다.

심사사례지침 공고의 적용일 전 진료분 유사 사례는 입심조 소위원회(5인)에서 심의한다.
 

여기에 더 나아가 심평원은 아직까지는 입원료 심사에만 한정된 합의심사를 타 항목으로 확장할 계획까지 갖고 있었다.

최근 전문기자협의회와 만난 이진수 진료심사평가위 위원장은 "앞으로도 필요한 경우 데이터 기반 경향심사제의 기본 틀을 항목지표 분석에 적용해 이상분포를 보이는 기관 심사에 활용할 계획이다"고 말했다.

그는 "현재는 입원료 심사에 한정돼 있으나 의료 적정성 회복이라는 목표 하에 전체적으로 이상 분포를 보이는 부분을 합의심사로 확장할 수도 있다"고 말했다.

이 위원장이 예를 든 것은 MRI 검사였다.

실제로 보건복지부는 오는 10월부터 뇌·뇌혈관 MRI 등을 남용 의심 항목으로 규정하고 급여 제한을 예고한 상태다.

또한 심평원도 올해 선별집중심사 항목으로 두통·어지럼에 시행한 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI를 선정했다. 선별집중심사는 진료비 증가, 심사 상 문제, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정해 사전예고 후 집중심사를 통해 요양기관의 자율적 진료경향 개선을 유도하는 사전 예방적 심사제도다.

이 위원장은 "MRI 검사와 같이 기준이 불명확하거나 의학적 타당성이 필요한 영역을 위원회가 개입할 수 있을 것"이라고 말했다.

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