[메디파나뉴스 = 이시아 기자] 심장대사증후군학회는 지난 5월 26~27일 콘래드호텔에서 2023년 아시아-태평양 심장대사증후군학회 학술대회(APCMS 2023)을 개최했다.
'Transcendent Insight on Heart and Metabolism'을 주제로 진행된 APCMS 2023에서는 심장대사증후군의 관리를 위한 디지털 헬스케어, 빅데이터, 생활습관 개선, 유전학, 위험인자에 대한 강의들이 진행됐다.
심장대사증후군의 주요 인자 중 하나인 당뇨병 관리 전략에 대해서는 'Management of Inadequately Controlled Patients with Diabetes Mellitus'를 주제로 인천세종병원 오병희 교수가 좌장을 맡은 가운데 순천향대부천병원 내분비대사내과 최덕현 교수가 강의를 가졌다.
▲한국인 중 30세 이상 성인 6명 중 1명 당뇨병 발생
순천향대부천병원 내분비대사내과 최덕현 교수는 우선 국내 당뇨병 관리 현황에 대해 강조했다.
최 교수는 국내 30세 이상 성인 당뇨병 유병률이 16.7%로 높고, 65세 이상 인구에서 30% 수준에 이르고 있다고 설명했다(Diabetes Fact Sheet in Korea 2022).
이런 가운데 국내에서 DPP-4억제제의 비중은 2008년 이후 꾸준히 높아졌고, 2016년에는 설포닐우레아를 앞섰다.
▲당뇨병 환자의 약 40%에서 A1c 7% 미만 불충분
국내 가이드라인에서는 당화혈색소(A1c) 6.5% 이상을 당뇨병으로 정의하고 있다.
하지만 A1c 7% 미만으로 조절되는 비율은 당뇨병 환자에서 56.9%, 당뇨병으로 이미 진단된 환자에서는 51.2%다. 즉 7% 이상인 비율이 40% 이상인 상황이다.
최 교수는 A1c 1% 감소를 통해 당뇨병 관련 사망 위험은 21%, 미세혈관합병증 위험은 37%, 심근경색증 위험은 14% 감소시킬 수 있다는 점을 고려하면 당뇨병 합병증을 감소시키기 위해서는 더 적극적인 혈당관리가 필요한 상황이라고 강조했다.
▲식후혈당 관리 통한 A1c 개선
적절한 혈당관리를 위해서는 평균 혈당수치인 A1c, 기저 혈당수치인 공복혈장혈당, 최고 혈당수치인 식후혈당을 모두 관리해야 한다.
최 교수는 "혈당을 A1c나 공복혈장혈당으로 측정하지만, 실제 식사 후 혈당상태와 식후 흡수상태를 고려하면 실제 공복상태는 아침식사 전 3~4시간 정도다.
특히 혈당 관리에서 식후혈당은 주요한 역할을 한다. 식사 후 혈당은 A1c와 유의한 독립적 상관관계를 보이고, A1c 개선에 식후혈당의 영향력이 크다"며 식후혈당 관리가 중요하다고 말했다.
같은 맥락에서 전반적인 혈당조절에 식후 고혈당은 유의한 영향을 미친다. 2형 당뇨병 환자 130명을 대상으로 24시간 연속혈당측정(CGM)으로 평가한 연구에서 A1c 6.5% 미만, 6.5~7%, 7~8%, 8~9%, 9% 이상인 환자군 모두에서 식사 후 혈당이 증가하는 경향이 나타났다. A1c가 조절되는 환자들도 아침 공복혈당은 정상이지만 식후에는 고혈당이 확인됐다.
▲당뇨병 합병증 예방을 위한 식후혈당 관리 전략
최 교수는 당뇨병 합병증 관리 측면에서도 식후혈당 관리가 중요하다고 말했다. 식후고혈당은 혈당조절뿐만 아니라 산화스트레스, 내피기능부전, 경동맥내막중막두께 증가, 죽상동맥경화증, 심근경색증, 뇌졸중, 신경학적 합병증, 신부전, 망막병증 등 위험에도 영향을 미친다.
이와 함께 혈당변동성도 신경 써야 할 인자로 제시했다. 동일한 평균 A1c를 보이는 환자들도 혈당의 변동폭이 각각 다를 수 있어서, A1c가 7%로 유지돼도 고혈당이나 저혈당증을 보이는 환자가 있을 수 있다는 것이다. 혈당변동성은 합병증 위험과 연관성이 있다. 고혈당은 심혈관 합병증으로 이어질 수 있고, 특히 간헐적으로 발생하는 고혈당은 혈관 내피세포에 미치는 영향이 지속적인 고혈당증보다 큰 것으로 나타난다.
또 저혈당증 역시 당뇨병 합병증에 대한 위험인자이고, 혈당변동성이 클수록 저혈당증 발생위험도 높다. 게다가 혈당수치만 감소시키면 식전 및 야간 저혈당증 위험이 증가할 수 있기 때문에 저혈당증 관리 차원에서 혈당변동성도 혈당수치와 함께 관리해야 한다.
▲식후혈당 관리에 대한 새로운 지표, TIR
최 교수는 "혈당변동성 관리의 중요성이 대두되면서 국내외 가이드라인에서는 혈당상태 모니터링을 강조하고 있다"고 설명했다.
대한당뇨병학회 진료지침에서는 적정 혈당범위 유지시간(time in range)를 A1c 대안으로 사용할 수 있다는 내용을 제시했다. 미국당뇨병학회 가이드라인에서도 TIR을 A1c와 동등한 수준의 혈당 메트릭스로 제시했고, 혈당조절과 당뇨병 합병증 위험 평가에 있어서 혈당관리지표(GMI)와 기타 CGM을 통한 혈당 메트릭스가 더 자세한 정보를 제공해 줄 수 있다고 설명했다. 또 TIR이 높을수록 당뇨병성 망막병증과 미세알부민뇨 발생 위험이 낮다는 점도 언급했다.
▲아나글립틴의 혈당변동성과 강력한 혈당강하 효과 입증 : ACACIA·SSUG
이런 임상현장의 상황과 최근 가이드라인의 변화 속에서 최 교수는 DPP-4억제제를 저혈당증 위험이 없으면서 식후혈당을 관리하는데 효과적인 약물로 꼽았고, 그중 아나글립틴은 주요 근거들을 통해 혈당변동성과 강력한 혈당강하 효과를 보였다고 강조했다.
ACACIA 연구(Diabetes Obes Metab. 2023)에서는 아나글립틴의 혈당변동성 개선 효과가 확인됐다. ACACIA 연구는 메트포르민으로도 A1c가 충분히 조절되지 않는 2형 당뇨병 환자 89명을 대상으로 한 다기관 활성 대조군 무작위 이중맹검 연구다.
대상 환자들은 5주간 위약을 투여받았고, 1주간 CGM으로 혈당패턴을 측정한 후 무작위로 아나글립틴 100mg(1일 2회)군과 시타글립틴 100mg(1일 1회)군으로 분류돼 12주간 치료받았다. 이후 1주간 CGM을 통해 평균 혈당변동폭(MAGE) 변화를 평가했다.
연구결과 아나글립틴군의 MAGE는 기저 시점 110.9±33.6mg/dL에서 치료 12주 후 80.4±32.7mg/dL로 30.4±25.6mg/dL 감소했다(P<0.001).
이에 비해 시타글립틴군은 103.6±31.0mg/dL에서 94.1±41.9mg/dL로 9.5±38.0mg/dL 감소해(P=0.215) 유의한 차이를 보였다(P=0.016). TIR 비율에서도 차이를 보였다. 저녁식사 후 TIR은 아나글립틴군이 기저 시점 40.1%에서 12주 33.0%가 더 늘어났고, 시타글립틴군은 47.7%에서 14.6% 더 늘어났다.
이 결과는 아나글립틴이 대한당뇨병학회에서 권고하는 TIR 비율인 70% 초과 도달에 효과를 보였다는 점과 식후혈당 개선 효과를 다시 한번 보여줬다는 점에서 의미가 있다.
SSUG 연구에서는 아나글립틴이 강력한 혈당개선 효과를 보였다. SSUG 연구에서는 다른 DPP-4억제제 단독요법 또는 병용요법으로도 A1c가 7% 이상인 2형 당뇨병 환자의 치료전략을 아나글립틴으로 전환한 후의 효과를 평가했다.
치료전략을 아나글립틴으로 전환하고 24주간 치료한 결과 12주 시점에는 A1c가 0.4%, 24주 시점에는 0.42% 더 감소한 것으로 나타났다. 또 A1c 7% 미만 도달률은 33.6%, A1c 6.5% 미만 도달률은 10.4%였다. 세부적으로 혈중최고농도(Cmax)가 낮은 DPP-4억제제로 치료받은 환자에서 아나글립틴 전환 전략의 A1c 감소효과가 더 큰 경향을 보였다.
최 교수는 "혈당 조절에서 식후 혈당 관리가 중요한 가운데 DPP-4억제제는 저혈당증 위험 없이 식후혈당을 개선시킬 수 있는 약물이다"고 정리했고, "아나글립틴은 혈당변동과 함께 다른 DPP-4억제제로 치료받은 환자의 혈당도 개선시켜줄 수 있는 약물이다"고 강조했다.
Q&A 세션에서는 1일 2회 복용에 대한 환자 순응도를 높일 수 있는 방법에 대한 물음에 최 교수는 1일 2회 복용 횟수가 환자에게 부담이 될 수 있지만, 큰 틀에서 혈당변동성 관리를 통한 혈당 조절 및 합병증 위험 감소를 생각하면 위험보다 득이 크다. 이와 함께 1일 2회 전략이 환자에게 스스로 당뇨병을 관리한다는 동기를 부여할 수 있다고 설명했다.
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