자동차보험 진료비 상승‥심평원, '첩약·약침' 집중심사 예고

심평원 자보 위탁 후 첩약·약침술 등 비급여 비중 높은 '한방 진료비' 증가
올해 한방 분야 집중심사‥그러나 위탁 업무이기에 예산 확보 및 인력 배치에 제한

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2024-01-15 11:37


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 자동차보험의 1인당 진료비가 매년 지속적으로 증가하고 있다.

많은 전문가들이 이에 대한 원인으로 '한의과 진료'를 꼽았다.

건강보험심사평가원 역시 자보 진료비 상승의 원인으로 ▲경미 환자의 입원 진료 경향성 증가, ▲첩약과 약침 등 비급여 진료의 일률적 조제와 처치, ▲진료 사실이 없거나 사실과 다르게 높은 비용으로 청구하는 각종 침술 등을 꼬집고 있다.

이에 심평원은 올해 '한방 분야'를 집중심사해 진료비 상승 원인을 분석하고 제재하겠다는 의지를 불태웠다.

국회입법조사처 자료에 따르면, 2013년부터 자동차보험 진료수가 심사가 건강보험심사평가원에 의해 위탁 수행되고 있으나 2014년 이후 1인당 자동차보험 진료비 및 한방 진료비가 오히려 급증하는 현상이 나타났다.

자동차보험 대인배상 1인당 진료비는 2014년 약 73만 원에서 2022년 약 112만 원으로 약 54.8% 증가했다.

보다 구체적으로 살펴보면 자동차보험 양방 진료비는 감소 추이를 보였으나, 첩약·약침술 등 비급여 비중이 높은 한방 진료비는 2018년 7139억 원에서 2022년 1조4636억 원으로 약 105% 증가했다.

심평원 위탁 이전의 의료기관과 보험사는 보상실무 직원을 통해 환자의 사고 정보 등을 공유해 왔다. 그런데 심평원 위탁 이후에는 의료기관의 진료 단계에서 사고 정보 등을 확인할 수 있는 실무상 절차가 부재해졌다. 이 탓에 경미한 사고임에도 증상을 과잉호소하는 환자를 통제할 수단이 사라졌다.

일부 의료기관은 이를 활용해 과다치료를 위해 환자의 경미사고 여부 등 정확한 사고 경위 확인 없이 패키지화된 교통사고 환자 치료를 수행하고 있다.

보험사가 지급한 부상 보험금을 보면 경상환자 진료비는 지속적으로 증가하고 있으나 중상환자는 별다른 변화가 없었다. 또한 양방 경상환자의 병원진료비는 감소하고 있지만 한방 경상환자의 병원 진료비는 급증하고 있었다.

아울러 객관적 검사 없이 환자의 증상 호소 등으로 진단할 수 있는 척추부염좌 등과 같은 경상 환자 치료비가 전체 보험금의 60.6%(2022년)를 차지했다. 자동차보험의 진료비 및 통원일수는 건강보험에 비해 각각 최대 4.2배 및 2.4배 높게 나타나고 있다.

심평원은 급격한 한의과 진료비 상승을 관리하기 위해 심사 기능 강화, 지침 정비 및 심의사례 공개 확대 등의 조치를 취했다.

그럼에도 한방 진료비의 상승은 브레이크가 없는 상황이다.

현재 심평원은 주요 진료비 증가 요인에 대한 정밀 분석을 통해 항목별 집중심사를 수행하고, 부당청구 의심기관에 대한 기관별 관리와 의료기관별 맞춤형 정보를 제공하고 있다.

올해 심평원이 공개한 '2024년 자동차보험 선별집중심사 대상 항목'에는 신규 항목들이 눈에 띈다.

선별집중심사는 요양기관이 자율적으로 진료경향을 개선할 수 있도록 사전에 정보를 제공해 심사하는 사전 예방형 심사 제도다. 심평원이 진료 경향 개선이 필요한 항목을 선정하면, 사전 예고한 이후 중재 및 집중 심사하는 방식이다.

선별집중심사 대상 항목은 보건의료 환경 변화 및 국민건강에 미치는 영향, 사회적 이슈 등을 고려한다.
 

먼저 의과 분야에서는 진료비 증가 항목인 '신경차단술'이 유지되며, 비급여 항목인 '재조합골형성단백질(RHBMP-2) 함유 골이식재'가 신규로 추가됐다.

심사상 관리 항목에는 비급여인 '슈가마덱스나트륨'이 유지되고 '아세트아미노펜 프리믹스주'가 신규로 포함됐다.

한의과는 사회적 이슈 항목으로 선정됐다. 이 중 '첩약'과 '약침'이 입원과 외래 목록에 신규로 추가됐고, '경상환자의 장기입원'은 유지돼 집중 감시된다.

그러나 선별집중심사 항목이 늘어났다고 해서 실효성이 있을지는 의문이다.

전문가들은 심평원이 대부분 진료수가 심사기준에 의한 서면 심사를 수행하므로 과잉치료 및 장기입원 등의 심사가 사실상 어렵다고 바라봤다. 동시에 심사업무 담당 인력 1인당 월별 2만건에 가까운 심사를 수행하고 있어, 장기 과잉치료에 대한 적극적인 현장 조사도 힘든 실정이다.

결과적으로 심평원은 심사 인력 증원을 통한 심사 강화가 필요하지만, 자동차보험 진료수가 심사가 위탁 업무인 점을 고려할 때 예산 확보 및 인력 배치에 제한이 있다.

그리고 심평원의 업무 경감 및 심사 효율성을 높이기 위해서는 위탁사인 보험사와 심평원의 실질적인 실무 협의가 필요하다. 하지만 오래도록 현행 법령·계약상 형식적인 협의에만 그치고 있다.

심평원 관계자도 "자동차보험의 직접적인 당사자인 환자, 의료계, 보험회사, 심평원 및 국토부 등이 다 함께 노력해야 부적정한 지출 낭비 요인을 최소화할 수 있다"고 강조했다.

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