의료계 우려 속 시작된 '분석심사'‥심평원 "더 발전시킬 예정"

분석심사 우려 불식시키고 수용성 높이기 위해 '사업 수행 전반' 의료계와 소통
운영 성과 토대로 '본사업 전환'에 필요한 절차 진행 중‥"보상체계 강화"

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-12-13 06:06


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '분석심사'가 의료계의 우려 속에서도 천천히 안착하는 모습을 보이고 있다.

분석심사는 의료 비용과 환자 중심의 의료 질을 복합적으로 관리하는 새로운 심사 방식이다.

건강보험심사평가원은 분석심사가 합리적인 심사 방식으로 보다 발전할 수 있도록 그간 운영 결과를 다방면으로 파악해, 제도를 보완해 나갈 것이라 밝혔다.

심평원에 따르면, 분석심사는 '주제별'과 '자율형'으로 나뉜다.
 

주제별 분석심사는 분석지표·청구현황 등의 분석결과와 의학적 근거, 기관 특성 등을 종합적으로 검토 후 요양기관 사전 안내·중재를 통해 자율적 진료행태 개선을 유도한다.

2019년 8월 5개 주제를 도입한 후 금년에는 '하기도 호흡기 감염'과 '고관절치환수술'을 신규 도입해 총 11개 주제가 운영되고 있다.

다양한 분석 심사 및 정보 제공 중재 등 운영 결과, 합병증 발생 위험 감소, 불필요한 진료 감소 등 주요 임상지표 향상이 확인됐다. 구체적으로는 혈압 조절률 2.97%p↑, 당화혈색소 조절률 1.45%p↑, 만성질환자 입원율 0.16%p↓이 있다.

지난해 하반기부터는 의료 질 분석 시 적정성평가 결과를 활용해 만성질환인 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환 및 폐렴, 우울증 등 6개 주제의 질과 비용 분류 등 일관성 있는 관리체계를 마련하는 데 노력하고 있다.
 

자율형 분석심사는 진료비 심사 및 의료 질 관리가 우수한 요양기관을 대상으로 기관 스스로 진료 목표를 설정·관리하도록 해 진료의 자율성을 보장하고, 진료성과에 대한 책임성을 강화시키는 것이 목적이다.

자율형 분석심사는 금년 대장암 영역을 신규 도입해 총 4개 주제를 운영하고 있다.

효과적인 운영 방안 모색을 위한 위탁 연구 결과, 뇌졸중 등 영역에서 임상 질(사망률, 폐렴발생률)과 비용 관련 지표(평균 진료비, 재원일수)의 개선 효과가 있었다.

다만 여전히 분석심사에 대한 의료계의 우려가 높은 편이다.

지난 12일 전문기자협의회 간담회에서 건강보험심사평가원 공진선 업무상임이사<사진>는 "관련 현장 전문가들과 적극 소통을 지속할 것"이라고 약속했다.

분석심사의 우려를 불식시키고 수용성을 높이기 위해 심평원은 항목 확대 등 사업 수행 전반을 의료계의 추천위원들로 구성된 소통분과 및 심사 제도운영위원회에서 공유하고 있다.

분석심사의 의료계 의견 반영은 의료현장 전문가가 심사 주체로 참여하는 개방형 심사결정구조로 운영되고 있다. 주제별 전문학회 등이 참여하는 전문분과심의위원회(SRC), 지역 내 임상전문의 등이 참여하는 지역 단위 전문가심사위원회(PRC) 등이 대표적이다.

전문심사위원회에 참여하지 않았던 의료단체 및 관련 학회는 간담회, 학회 자문, 학술 강의로 대체해 왔다.

최근 대한의사협회는 위원회 참여 연장 1년을 결정한 바 있다.

공 이사는 "분석심사에 대한 사업 본질을 지속적으로 의료계에 안내하고 의견 청취를 해 온 결과, 신뢰가 어느 정도 형성된 듯 보인다"고 말했다.

그럼에도 분석심사는 여전히 선도사업 형태다. 본사업 전환이 이뤄지고 있지 않은 상태에서 항목이 계속 확대되고 있는 셈이다.

이에 대해 공 이사는 본사업 전환에 대해 큰 걱정을 하고 있지 않는 눈치였다.

그는 "질과 비용을 함께 심사하는 방식인 만큼 로드맵('19~'24)에 따라 신규 항목을 도입해 왔다. 그간 운영 성과를 토대로 본사업 전환에 필요한 절차를 진행 중에 있다"고 설명했다.

분석심사는 선도사업 기간 중 효과가 있는 영역 중심으로 발굴·확대가 예정돼 있으며, 심평원은 새로운 심사방식으로 대내·외적으로 행정 부담이 가중되지 않도록 효율적인 운영 방법도 고민 중이다. 뿐만 아니라 주제별 분석심사의 중재대상 의료기관의 범위를 확대해 더 많은 의료기관이 자율적으로 개선할 수 있도록 정보 제공을 강화하고 있다.

공 이사는 '보상 체계 강화'에 대해서도 언급했다.

그는 "분석심사는 해당 기관에 정보를 제공하고, 심사기준 적합성 심사를 유예해 의료기관의 자율 개선을 유도한다. 만성질환 등 6개 영역에 대해 평가 결과 연계 등을 통해 실질적인 보상체계가 강화될 수 있도록 검토하겠다"고 말했다.

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