치료제 불합리 급여기준 개선에 협회·학회 의견 영향력 확대

지난해 협회·학회에서 급여기준 개선 요청 57건‥절반 이상 개선 조치
심평원 "불명확한 기준, 해석에 혼선이 있는 경우 우선 검토"
최근 병용요법 급여 개선, 치료 접근성 높이기 위한 조치

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2025-07-09 05:57


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 치료제의 불합리한 급여기준을 손질하는 데 있어 협회와 학회의 의견이 점차 중요한 역할을 하고 있다.

건강보험심사평가원은 약제 급여기준 개선을 위해 해마다 의료계로부터 의견을 수렴하고 있으며, 실제 기준 개정에도 이들이 제시한 개선안이 폭넓게 반영되고 있다.

특히 최근에는 병용요법의 접근성 확대 논의에서도 의료계 의견이 주요한 판단 기준으로 작용하고 있다.

심평원에 따르면 지난해에는 대한의사협회를 비롯한 7개 협회·학회(세부 7개 포함)에서 총 57건의 개선 요청이 제출됐다. 올해는 8개 협회·학회(세부 21개 포함)에서 42건의 의견이 새롭게 접수됐다.

8일 전문기자단 간담회에서 심평원 약제관리실 김국희 실장은 "작년 접수된 일반약제 32건, 항암제 25건 등 총 57건의 의견은 모두 검토를 마쳤고 이 중 28건은 이미 고시·공고 개정이 이뤄졌거나 후속 절차가 진행 중"이라고 말했다.

올해 제출된 42건 중 일반약제가 32건으로 가장 많았으며, 대한내과학회는 당뇨병용제의 일반원칙을 전반적으로 개정해달라고 요청했다. 대한병원협회는 골다공증 판정 기준을 보다 명확히 해줄 것을 건의했다.

항암제 관련 의견은 10건이었다. 대한내과학회는 임상 현실에 맞는 투여 대상 설정과 함께, '불응성', '수술 또는 국소치료가 불가능한' 등 해석에 따라 혼란이 생길 수 있는 문구들을 명확히 해야 한다는 입장을 전달했다.

김 실장은 "불명확한 기준으로 인해 심사 조정이 잦거나 해석에 혼선이 있는 경우에는 신속히 안내하고 우선 검토한다"고 말했다.

이 같은 기조에 따라, 최근에는 병용요법 관련 급여기준 개편도 의료계의 지속적인 의견 제시가 기반이 됐다.

기존 항암제에 새로운 항암제를 추가해 병용하는 경우, 기존 항암제는 급여 인정이 가능하도록 제도를 정비해 환자들의 치료 기회를 확대했다는 것이 심평원의 설명이다.

김 실장은 "항암제 병용요법은 최근 빠르게 증가하고 있어 환자의 치료 접근성을 넓히기 위한 개선이 필요했다"고 말했다.

다만 신약과 신약 간의 병용요법은 단독요법에 비해 비용 부담이 커, 임상적 효과 개선이 명확히 입증된 경우에 한해 급여 인정이 가능하다는 원칙도 유지하고 있다.

기등재된 타사 약제와 병용 투여되는 신약에 대한 급여 평가에서는 제약사 간 이해관계가 얽혀 있어 심평원이 일방적으로 진행하기 어렵다는 설명도 있었다.

김 실장은 "한 제약사가 병용요법으로 급여를 신청하면 타사에도 관련 자료 제출을 요청하지만, 해당 제약사의 급여 확대 의사가 없으면 현행 선별등재제도 아래에서는 강제할 수 없다"고 밝혔다.

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