'골형성 제제→골흡수 억제제'‥ 골다공증 환자의 마라톤

골다공증 치료는 장기적 관점, 골절 초고위험군에게 중요한 약물 선택
AACE/ACE 권고처럼 골형성 이후 골흡수 억제제로 골밀도 유지 전략 시행돼야

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2021-10-22 11:55

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '골다공증'은 노화 등으로 골량이 감소하면서 뼈가 약해져 부러지기 쉬운 상태를 말한다. 


정상적인 뼈에서는 골절이 일어나지 않을 정도의 충격이라도, 골다공증 환자는 골절이 된다. 


골다공증으로 인한 골절은 주로 고관절과 척추 등에서 많이 발생하는데, 이는 환자의 거동을 어렵게 해 일상생활에 큰 지장을 준다. 뿐만 아니라 이 골절로 인해 욕창, 폐렴, 하지정맥혈전 및 폐색전증 등의 합병증으로 발전하면 심한 경우 사망에 이를 수 있다.


따라서 골다공증은 '골절'을 예방하기 위한 치료가 필요하다. 골흡수 억제제, 골형성 촉진제 등을 시의적절하게 사용하면서 장기적으로 골밀도를 개선하거나 유지하지는 것이다. 

 

그런데 이 '골다공증' 치료에는 '중단'이라는 개념이 없다. 당뇨병이나 고혈압 환자가 계속 약을 먹는 것처럼, 골다공증도 그러하다. 그래서 의사들은 골다공증 치료를 '장기 레이스'라고 말한다. 


특히 의사들은 한 번이라도 골절을 겪어본 골다공증 환자에게는 반드시 전략적인 치료가 필요하다고 입을 모았다. 


한 의료계 관계자는 "골다공증으로 골절이 발생했다면 이미 신체 전반적으로 뼈가 약해져있다는 신호로 받아들여야 한다. 같은 부위나 다른 부위에 잇달아 추가 골절이 일어날 수 있어 최대한 빠르게 치료를 시작하는 것이 중요하다"고 말했다. 


한 번 골절을 겪은 골다공증 환자들은 재골절과 추가 골절 위험이 높아 지속적인 주의가 요구된다. 골절 병력이 있는 경우 최대 4배까지 골절 위험이 증가하며, 많게는 5명 중 1명 꼴로 1년 이내 재골절을 경험하는 것으로 보고되고 있다. 


이에 지난해 미국임상내분비학회 및 내분비학회(AACE/ACE)는 폐경기 골다공증 진단 및 치료 가이드라인을 개정하며 '골다공증 골절 초고위험군(Very-High-Risk Group)'을 새롭게 정의하고 구분 기준을 마련했다. 


이는 ▲최근 12개월 내 골절 발생 환자 ▲골다공증 약물 치료 중 골절 발생 환자 ▲다발성 골절 환자 ▲코르티코스테로이드(Corticosteroids) 장기 사용처럼 골격계 손상을 유발하는 약물 복용 중 골절을 경험한 환자 ▲T-score가 -3.0 이하인 환자 ▲낙상 위험이 높거나 과거 낙상으로 인한 부상 병력이 있는 환자 ▲FRAX 기준 주요 골다공증 골절 위험이 30% 이상이거나 고관절 골절 발생 위험이 4.5% 이상인 환자 ▲다른 골절 위험 알고리즘에서 초고위험군에 해당하는 환자로 정리된다. 


AACE/ACE는 이들의 골절 위험을 빠르게 낮추기 위해 즉각적이고 적극적인 약물 치료를 권고했다. 


AACE/ACE가 초고위험군의 1차 치료제로 권고한 약제는 암젠의 '이베니티(로모소주맙)'다. 


이베니티는 골형성을 저해하는 단백질 스클레로스틴(Sclerostin)을 표적으로 하는 인간화 단클론항체 치료제다. 스클레로스틴을 표적해 골형성에 관여하는 조골세포의 생성을 활성화하는 동시에 골흡수를 촉진하는 파골세포의 활동을 억제하는 이중작용 기전이다. 국내에서는 골형성 촉진제로 분류된다. 


AACE/ACE는 골절이 한 번이라도 발생했던 환자는 이미 골밀도 수치가 상당히 낮아져 있는 상태로, 골형성 제제를 통해 이 수치를 올리는 것이 중요하다고 언급했다. 


불과 2년 전만해도 골다공증 골절 초고위험군 환자에게 처방할 수 있는 적절한 치료 옵션은 없었다. 


하지만 이베니티는 과거 골절 경험이 있는 환자, 폐경 후 골다공증 여성 환자 및 남성 골다공증 환자를 포함해 약 14,000명 이상의 환자를 대상으로 19개 임상연구에서 빠른 뼈 생성 및 우수한 골절 위험 감소 효과를 확인했다. 


이베니티가 보여준 골밀도의 증가는 곧 골절 위험 감소를 의미한다. 재골절의 72%는 척추에서 가장 많이 발생하는데, 이베니티는 척추 골절 위험 감소 효과도 보여줬다. 


다만 이베니티는 한 달에 한 번, 총 12회에 걸쳐 1년 동안 투여한다. 12개월 후에는 골형성 효과가 소실되기 때문이다. 


그렇다고 해서 골다공증 치료를 멈춰선 안 된다. 이베니티 투여 후 치료를 중단하면 애써 개선시킨 골밀도가 다시 낮아질 수 있다.


이에 골형성제로 뼈를 생성한 다음, 골흡수 억제제로 골밀도를 지속적으로 유지하는 순차 치료가 강조되고 있다. AACE/ACE도 골절을 경험한 노인 환자 등 초고위험군이라면 '골형성 제제→골흡수 억제제' 순서의 순차 치료 전략를 제안했다. 


이베니티의 FRAME 연구 결과를 살펴보면, 이베니티 투여 후 골흡수 억제제 프롤리아(데노수맙)으로 전환한 경우 위약에서 데노수맙으로 전환할 때보다 치료 24개월 시점의 새로운 척추 골절 위험이 75%까지 감소했다. 


그러나 우리나라에서는 급여 기준상 최소 1년 이상 골흡수 억제제를 사용한 이후에야 골형성 촉진제를 급여로 처방받을 수 있다. 비스포스포네이트(BP)를 1년 이상 투여 후, 새로운 골절이 발생해야 골형성 제제를 2차로 사용할 수 있게 하는 기준이다. 


해외에서는 골흡수 억제제 이후 골형성 촉진제의 사용은 오히려 골밀도를 감소시킬 수 있어 권고되지 않는다. 


의료계 관계자는 "순차 치료의 효과는 이미 여러 임상데이터를 통해 증명됐다. 최근 골흡수 억제제를 먼저 쓰고 골형성 촉진제를 사용하는 순차 치료 연구 결과가 공개됐는데, 골형성 촉진제에서 골흡수 억제제로의 순차 치료보다 효과가 좋지 못했다"고 말했다.

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