심평원, 급여관리부터 필수의료 강화까지…추진 전략 보니

보험재정 지속가능성과 필수의료 보장 강화 목표
급여결정·심사·사후관리 전주기 지출 효율화
DUR·마이데이터 등 디지털 기반 관리체계 고도화

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2025-08-19 11:15

 
[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 건강보험심사평가원이 국회 보건복지위원회에 올해 주요업무 추진현황을 보고했다. 의료현장의 지속 가능성과 보험재정 건전성 확보라는 두 과제를 동시에 안고 있는 만큼, 이번 업무보고에는 ▲급여결정과 사후관리까지 아우르는 지출 효율화 ▲합리적 평가시스템 구축 ▲필수의료 강화 ▲정보통신기술(ICT) 기반 인프라 관리 ▲국제협력 및 연구 등 핵심 과제가 담겼다.

업무보고서에 따르면 심평원은 고가·중증질환 치료제의 신속 등재를 위해 식약처 허가 신청, 급여평가, 가격협상을 병행하는 시범사업을 지속한다. 디지털치료기기와 인공지능 기술은 임상 근거를 확보한 뒤 임시등재 후 정식 등재하는 방안이 검토된다. 불합리한 수가는 약제·치료재료 재평가를 통해 정비하고, 실거래가 조사를 통해 적정 가격을 관리한다. MRI·초음파 등 과잉 이용이 우려되는 항목은 이용량과 부작용을 모니터링해 급여기준 개선에 반영한다.

심사 부문은 청구오류 사전점검부터 전산·전문심사, 사후 점검까지 단계별 체계를 적용한다. 고혈압·당뇨병, 뇌혈관질환 등을 대상으로 한 주제별·기관별 분석심사가 운영되며, 부당청구 자진신고와 요양급여 자율점검제를 도입해 사후관리를 강화한다.

요양급여 적정성 평가체계는 성과관리 중심으로 개편된다. 항목별 정량목표를 설정하고, 평가 지표는 2022년 374개에서 2024년 280개로 축소됐다. 자료 전산점검, 표준서식 정비, 업무 프로세스 개선으로 효율화도 추진된다. 슬관절치환술 평가는 새로 도입됐고, 고관절치환술 예비평가와 함께 암·중환자실·급성기 뇌졸중 등 필수·중증질환 중심의 평가가 확대된다. 요양병원 평가는 임상 현장 중심으로 전환되며, 환자경험 조사는 모바일 기반 도구로 진행된다.

보상체계는 병·의원급 가감지급제도 개편, 성과 기반 보상, 임상정보 제출 보상을 통해 가치 중심 지불제도로 전환한다. 평가결과 공개를 확대하고, 취약지역의 질 향상도 지원한다. 상급종합병원·전문병원·재활의료기관 지정제도는 지속적으로 모니터링된다.

필수의료 강화도 본격화된다. 보건복지부의 '필수의료 정책 패키지'와 '제2차 국민건강보험종합계획'을 반영해 소아, 급성기 정신질환, 외과계 고난도·고위험 수술 등 저평가된 분야의 수가를 인상한다. 정책수가 운영은 목적 달성 여부를 면밀히 점검한다.

신포괄수가제 개편과 다양한 지불제도 시범사업도 추진된다. 중증·응급 심뇌혈관질환 진료협력 네트워크, 어린이 공공전문진료센터 사후보상, 상급종합병원 구조전환 지원, 국립중앙의료원·국립암센터 특성화 기능 보상, 지역 종합병원 지원 등이 포함된다. 비급여 관리도 강화돼 2025년 공개 항목은 693개로 확대됐으며, 선별급여 적합성 평가 대상 38항목이 재평가 중이다. 비급여 고지제도의 정착을 위해 표준서식 지원과 진료비 확인서비스 전자화도 병행된다.

ICT 기반 관리체계도 고도화된다. 의료인 면허 정비, 특수진료실 점검, 기능검사 장비 등록정보 정비 등을 통해 의료자원을 체계적으로 관리하고, 전산·대외정보 연계와 현지확인을 통한 사후관리를 강화한다. 또 의약품 공급 중단·부족 현황을 모니터링하며 매주 정보를 공개하고 DUR 알리미를 통한 실시간 알림, 위해의약품 차단, 지출보고서 관리시스템도 함께 운영된다.

DUR 고도화에는 병용·임부금기 성분 확대, 비만치료제와 팩단위 제제 중복 점검, 환자 맞춤형 피해구제 정보 제공, 마약류 사후관리가 포함된다. 투약이력 제공과 마이데이터 연계로 환자 맞춤형 건강관리도 지원된다.

데이터 활용은 연구 데이터베이스 개방, 가명정보 결합, 보건의료 빅데이터 창업 경진대회 등을 통해 촉진된다. 출생통보·보호출산 시스템은 2024년 7월 개정 법 시행에 따라 의료기관-심평원-대법원·아동권리보장원 간 연계 전산체계를 운영 중이다.

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